Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 7 сентября 2020 г. N 1723-па

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на
учет и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                        Начальнику Управления

                                        образования администрации

                                        города Комсомольска-на-Амуре

                                        Кусковой Л.А.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления места в  образовательной

организации,   реализующей   основную   образовательную   программу

дошкольного образования моего ребенка

____________________________________________________________________

                 Ф.И.О. (последнее - при наличии,)

Дата рождения ______________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка серия ________ N ________

Выдано _____________________________________________________________

                       (дата выдачи, кем выдано)

____________________________________________________________________

Адрес  места  жительства  (места  пребывания,  места   фактического

проживания ребенка) ________________________________________________

____________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

Мать (законный представитель): _____________________________________

                                    ФИО (последнее - при наличии

Отец (законный представитель): _____________________________________

                                   ФИО (последнее - при наличии)

Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность родителя (законного

представителя) ребенка

___________________________ серия ________________ N _______________

(наименование документа)

 кем и когда выдан _________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты родителей (законных представителей) ________

____________________________________________________________________

Номер  телефона  (при наличии)  родителей  (законных представителей)

мать ____________________________ отец _____________________________

Наличие  права на внеочередное и первоочередное предоставление мест

____________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение____________________________________

Дополнительные сведения:

Сведения  о муниципальных  образовательных  организациях, выбранных

родителем (законным представителем) для приема _____________________

____________________________________________________________________

Наличие  права  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)   (при

необходимости) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

При наличии у ребенка братьев, сестер, проживающих в одной  семье и

имеющих общее с ним место жительства указать:

номер выбранной муниципальной образовательной организации __________

ФИО (последнее при наличии) братьев и (или) сестер _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона РФ от 27  июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"  согласен(на) на  обработку и

хранение  персональных  данных,  указанных  и  внесенных в  систему

электронного учета.

Дата подачи заявления "___" ____________ 201_ г.

Подпись заявителя _________, расшифровка подписи (Ф.И.О. последнее -

при наличии)