Приложение 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
в границах населенных пунктов
муниципального образования -
Гусевское городское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области

                                В _______________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                                от ______________________________________

                                   (наименование органа государственного

                                     контроля (надзора), муниципального

                               контроля с указанием юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании органом государственного контроля

          (надзора), органом муниципального контроля с органом

           прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

 при осуществлении государственного контроля (надзора)  и  муниципального

контроля" ("Собрание законодательства Российской Федерации",  2008,  N 52

 ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки  в

отношении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,   адрес   (место   нахождения)   постоянно    действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае, если имеется)  отчество,  место  жительства  индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной     регистрации     индивидуального      предпринимателя,

идентификационный      номер      налогоплательщика)      осуществляющего

предпринимательскую деятельность по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

         осуществлении государственного контроля (надзора) и

                     муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "__"______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки: "__"______________ 20__ года.

 (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

           осуществлении государственного контроля (надзора) и

                     муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия распоряжения администрации муниципального образования -

   Гусевское городское поселение Касимовского муниципального района о

проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

      послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

___________________________________ _________ ___________________________

  (наименование должностного лица)  (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________