Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения
в границах муниципального образования -
Гусевское городское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области

                                                 "__"____________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                  (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (место составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

                     ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

     "__"________ 20__ г.                                           N ___

_________________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

  руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение

                       о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки:

     Акт составлен: _____________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:  заполняется

при проведении выездной проверки ________________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

                       (подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                 (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

                   субъекта малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

      фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности

        экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

    иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

    представителя юридического лица, уполномоченного представителя

   индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                   мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки: ________________________________________

 (выявлены/не выявлены нарушения обязательных требований или требований,

            установленных муниципальными правовыми актами)

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

     - выявлены факты невыполнения предписаний  органов  государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

     нарушений не выявлено.

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

_________________________________________________________________________

      (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                          представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_______________________ _________________________________________________

(подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые документы:

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя юридического лица, индивидуального

                   предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__"_______ 20__ г. N __

_________________________

        (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)