Приложение N 3. Заявление на назначение и предоставление ежемесячной материальной помощи (на соответствующий год)

Приложение N 3
к Порядку предоставления
льгот лицам, которые
награждены почетным знаком
отличия "За заслуги перед
городом Брянском", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 07.09.2020 г. N 2308-п

Форма заявления

                                  _______________________________________

                                            (наименование органа

                                           местного самоуправления)

                                  от ___________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) _____________________,

                                  тел. __________________________________

Заявление

     Прошу Вас назначить мне ежемесячную материальную помощь на 20__ год,

как неработающему пенсионеру, награжденному почетным знаком отличия "За

заслуги перед городом Брянском" степени.

     Выплату прошу производить путем перечисления на банковский счет в

кредитной организации ___________________________________________________

                               (реквизиты кредитной организации)

     Реквизиты банковского счета прилагаются.

     При прекращении выплаты государственной пенсии, назначении и выплате

доплаты к государственной пенсии, в случае трудоустройства, обязуюсь в

5-дневный срок сообщить об этом в письменной форме в Брянскую городскую

администрацию.

     Дата                                               Подпись заявителя

Главный специалист отдела организационно-кадровой работы и муниципальной службы

Г.Г. Курыкина

Начальник отдела организационно-кадровой работы и муниципальной службы

Е.А. Троицкая

Руководитель аппарата Брянской городской администрации

А.С. Вербицкий