Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку предоставления
льгот лицам, которые
награждены почетным знаком
отличия "За заслуги перед
городом Брянском", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 07.09.2020 г. N 2308-п

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

г. Брянск

     Я _________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

Паспорт серия __________ N ___________, выдан __________________________,

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

СНИЛС __________________________________________________________________,

в целях:

- обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- обеспечения моей безопасности;

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Брянской городской администрации, (юридический адрес: Брянская область, г. Брянск, пр-т Ленина, 35), и его должностным лицам, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, пол, гражданство;

- адрес регистрации и фактического проживания;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- сведения, связанные с банковскими операциями;

- сведения о размерах выплат из средств бюджета города Брянска.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации для реализации функций, возложенных на Брянскую городскую администрацию действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока получения выплат из средств бюджета городского округа город Брянск.

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Брянская городская администрация вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Брянскую городскую администрацию.

     Дата начала обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

     (число, месяц, год)       (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный специалист отдела организационно-кадровой работы и муниципальной службы

Г.Г. Курыкина

Начальник отдела организационно-кадровой работы и муниципальной службы

Е.А. Троицкая

Руководитель аппарата Брянской городской администрации

А.С. Вербицкий