Приложение N 10. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате

Приложение N 10
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             Руководитель органа местного

                                             самоуправления

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "___" ______________ 20___

                                             М.П.

                                    Акт

  комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости

                      граждан, пострадавших в результате

_________________________________________________________________________

                    (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): _____________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления <*>:
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено _________________________________

                                            (полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет ________________________ тысяч рублей.

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший ____________________________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)

     <*>  Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения

и отопления.