Приложение 1. Заявление о выдаче новорожденному подарочного набора детских принадлежностей

Приложение 1
к Порядку
предоставления семьям с новорожденными детьми
подарочного набора детских принадлежностей

                             Заявление

     о выдаче новорожденному подарочного набора детских принадлежностей

     от _________________________________________________________________

            фамилия имя, отчество (при наличии) родителя или опекуна

     1.     Адрес     места      жительства,           контактный телефон

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа  ___________   серия     ___________________

     номер ______________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа  ___________   серия     ___________________

     номер ______________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

     представителя заявителя, сведения об организации, выдавшей документ,

     подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,  и    дате его

     выдачи)

     6. Прошу выдать мне подарочный набор детских принадлежностей

     новорожденного: ____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                                           дата рождения)

     7. Предоставляю в  Администрацию  Вышневолоцкого  городского  округа

бессрочное согласие на обработку и использование моих        персональных

данных, а также передачу  третьим  лицам  данных,            содержащихся

в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных":

     заявитель:

         ________________________________________________________________

                  (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     представитель  заявителя:

        _________________________________________________________________

                   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     8.  К  настоящему   заявлению   прилагаю   следующие     документы в

соответствии с пунктом  6  Постановления  Администрации    Вышневолоцкого

городского округа "О Порядке предоставления семьям с       новорожденными

детьми  подарочного набора детских принадлежностей":

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     9. Подтверждаю:

     достоверность представленных мною сведений и документов, прилагаемых

к  настоящему заявлению;

     что ранее подарочный набор детских принадлежностей на     указанного

     новорожденного не получал(а), в том числе супруг(а),   представитель

     заявителя.

     "___" ___________ 20__ г. __________________________

                                   (подпись заявителя)

                            Оборотная сторона

        заявления  о  выдаче  новорожденному  подарочного набора детских

                             принадлежностей

     Перечень представленных документов

     Заявление___________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

     Прилагаемые документы:

     1)__________________________________________________________________

           (перечень документов с реквизитами, указанием количества

                             листов и экземпляров)

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     Документы принял и проверил

     ____________________________________________________________________

        (наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста)

     "__" ___________ 20__ г. __________________________________

     (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

     Заполняется заявителем после получения подарочного    набора детских

     принадлежностей:

     Подарочный набор детских принадлежностей получил(а).

     "__" ___________ 20__ г. ___________________________________

                                      (подпись заявителя)

Глава Вышневолоцкого городского округа

Н.П. Рощина