Приложение 2. Заявление об отказе в получении подарочного набора

Приложение 2
к Порядку
предоставления семьям с новорожденными детьми
подарочного набора детских принадлежностей

                                         В Администрацию

                                         Вышневолоцкого городского округа

                                Заявление

     об отказе в получении подарочного набора в отделе ЗАГС Администрации

        Вышневолоцкого городского округа при регистрации рождения ребенка

     от__________________________________________________________________

            фамилия имя, отчество (при наличии) родителя или опекуна

     1.     Адрес     места      жительства,           контактный телефон

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа  ___________   серия     ___________________

     номер ______________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя:

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа  ___________   серия     ___________________

     номер ______________

     кем выдан __________________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

     представителя заявителя, сведения об организации, выдавшей документ,

     подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя,  и    дате его

     выдачи)

     6. Сообщаю о своем отказе в получении подарочного  набора  в  отделе

ЗАГС Администрации  Вышневолоцкого  городского  округа  при   регистрации

рождения ребенка:

      ___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),дата рождения)

     ____________________________________________________________________

                       (по причине, указать причину)

     7. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений.

     "___" _____________ 20__ г. ______________________

                                   (подпись заявителя)

Глава Вышневолоцкого городского округа

Н.П. Рощина