Раздел 1. Сведения о доходах

                      Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Фамилия и инициалы членов семьи	Доход за каждый месяц2			Сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________

     1 Указываются доходы от  трудовой  деятельности (зарплата, доходы от

педагогической, научной,  творческой,  предпринимательской  деятельности,

денежное довольствие), от вкладов в банках и иных кредитных организациях,

от  ценных  бумаг  и   долей   участия   в   коммерческих   организациях,

государственные пенсии, другие выплаты  социального  характера  (пособия,

компенсации, стипендии,  ежемесячная  денежная  компенсация   расходов на

оплату  коммунальных  услуг),  полученные  алименты,  иные     доходы (от

реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в  наём  и

т.д. - указать вид дохода) за последние 3 месяца,  предшествующие  месяцу

подачи заявления.

     2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _____________ рублей,  удерживаемые  по  исполнительному

листу N _____________________________ от ________________________________

в пользу ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)