Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Положению о ежемесячной доплате
к пенсии лицам, замещавшим муниципальные
должности
городского округа город Шарья на постоянной
основе

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ                     

                       ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ                       

                                      Главе городского округа город Шарья

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование муниципальной

                                       должности городского округа город

                                        Шарья, замещавшейся заявителем)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     В  соответствии  с  Положением о ежемесячной доплате к пенсии лицам,

замещавшим  муниципальные  должности  городского  округа  город  Шарья на

постоянной  основе,  прошу назначить мне ежемесячную доплату (возобновить

мне    выплату    ежемесячной   доплаты,  произвести  перерасчет  размера

ежемесячной доплаты) к пенсии (нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                (указать вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, осуществляющего выплаты пенсии)

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

пенсия    за    выслугу    лет,    ежемесячное   пожизненное  содержание,

дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение, иная

ежемесячная доплата к пенсии.

     При  назначении  мне  любой  из  указанных  выплат, а также в случае

изменения  размера  пенсии  в соответствии с законодательством Российской

Федерации    обязуюсь   в  десятидневный  срок  сообщить  об  этом  главе

городского округа город Шарья.

     Также  обязуюсь  при  замещении государственной должности Российской

Федерации,   государственной  должности  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,    должности    федеральной   государственной

гражданской    службы,    должности  государственной  гражданской  службы

субъекта  Российской  Федерации  либо  должности  муниципальной  службы в

десятидневный срок сообщить об этом главе городского округа город Шарья.

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на мой счет _________

_________________________________________________________________________

                          (указать номер счета)

в _______________________________________________________________________

                (полное наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта;

     2) копия трудовой книжки;

     3) согласие на обработку персональных данных;

     4)    справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной  страховой  пенсии  по старости (по инвалидности) с указанием

закона, в соответствии с которым она назначена;

     5)  документы  о  наличии  выплат, предусмотренных частью 2 статьи 2

настоящего Положения.

"__" ___________ 20__ года                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ года

                                             М.П.

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)