Приложение 1. Форма заявления об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению
о пенсионном обеспечении муниципальных
служащих городского округа город Шарья
Костромской области

                     Форма заявления об установлении

                        пенсии за выслугу лет

                                       Главе городского округа

                                       город Шарья

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (наименование должности

                                        муниципальной службы городского

                                       округа город Шарья, замещавшейся

                                                   заявителем)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Костромской  области  "О  муниципальной

службе  в  Костромской  области",  Положением  о  пенсионном  обеспечении

муниципальных    служащих   городского  округа  город  Шарья  Костромской

области,   прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет  (возобновить,

произвести перерасчет) (нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (указать вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

             (наименование органа, осуществляющего выплаты пенсии)

     Подтверждаю,  что  мне  не  назначена  ни  одна из следующих выплат:

пенсия    за    выслугу    лет,    ежемесячное   пожизненное  содержание,

дополнительное  пожизненное  ежемесячное  материальное  обеспечение, иная

ежемесячная доплата к пенсии.

     При  назначении  мне  любой  из  указанных  выплат, а также в случае

изменения  размера  пенсии  в соответствии с законодательством Российской

Федерации    обязуюсь   в  десятидневный  срок  сообщить  об  этом  главе

городского округа город Шарья.

     Также  обязуюсь  при  замещении государственной должности Российской

Федерации,   государственной  должности  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной    должности,    должности    федеральной   государственной

гражданской    службы,    должности  государственной  гражданской  службы

субъекта  Российской  Федерации  либо  должности  муниципальной  службы в

десятидневный срок сообщить об этом главе городского округа город Шарья.

Ежемесячную пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой счет _________

_________________________________________________________________________

                              (указать номер счета)

в _______________________________________________________________________

                (полное наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта;

     2) копия трудовой книжки;

     3) согласие на обработку персональных данных;

     4)    справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной  страховой  пенсии  по старости (по инвалидности) с указанием

закона, в соответствии с которым она назначена;

     5)  документы  о  наличии  выплат, предусмотренных частью 2 статьи 2

настоящего Положения.

"__" ____________20__ года                          _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__"_____________20__ года

М.П.

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)