Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 18 августа 2020 г. N 1037 "О подготовке медицинских организаций области к работе в период повышенной заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидемический сезон 2020 - 2021 годов"
- Приложение 2. Опросник для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Приложение 2. Опросник для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О подготовке медицинских
организаций области к работе
в период повышенной заболеваемости
гриппом и ОРВИ в эпидемиологический
сезон 2020 - 2021 годов"
Опросник
для больных с клиническими признаками гриппа, ОРВИ, пневмоний в целях оперативной диагностики и прогноза тяжести заболевания, определения маршрутизации и объемов оказания профильной медицинской помощи
Дата заболевания: _____________________
Дата обращения к врачу: _______________, наименование медицинской
организации: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Дата последнего посещения работы, организованного коллектива:
________________________________________________________
Контакт с дикими, с/х птицами, свиньями: да/нет
Если да, указать обстоятельства контакта ______________________________
Прививочный анамнез:
_____________________________________
___________________
Имеются ли хронические заболевания:
эндокринной системы: да/нет
беременность: да/нет, срок _____________
Прием противовирусных препаратов до обращения, каких указать:
____________________________________________________________________ ___
Симптоматический опросник пациента с острым респираторным заболеванием
|
|
Если да, то как давно? (сколько дней) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
За последние 14 дней - посещение неблагоприятных стран и регионов, если да, указать место |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
За последние 14 дней - контакт с больными в семье, на работе, по месту учебы, в поликлинике, в больнице и иных учреждениях в период предполагаемой инкубации: |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Контакт с дикими, с/х птицами, свиньями: да/нет Если да, указать обстоятельства контакта |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Привит от гриппа да/нет, дата |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Привит от пневмококковой инфекции да/нет, дата |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Имеются ли хронические заболевания: сердечно-сосудистой системы: да/нет |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Имеются ли хронические заболевания: бронхо-легочной системы: да/нет |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Имеются ли хронические заболевания: эндокринной системы: да/нет |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
беременность: да/нет, срок |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Лихорадка >38 |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Повышение температуры >37 |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Кашель (сухой) |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Кашель (с мокротой) |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Слабость |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Чувство нехватки воздуха |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Головная боль |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Диарея |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Насморк |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Боль в горле |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Боль в мышцах |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Кровохарканье |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Потеря чувства вкуса и обоняния |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||
|
Боль и давление в груди |
|
ДА |
|
|
НЕТ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||||||