Приложение N 1. Форма заявления о переутройстве и (или) перепланировке нежилого помещения, реконструктивных работах

Приложение N 1
к Положению о порядке согласования
переустройства и (или) перепланировки
нежилых помещений и реконструктивных работ
и приемки выполненных работ по переустройству
и (или) перепланировке нежилых помещений
и реконструктивных работ

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения, реконструктивных работах

                                               В администрацию городского

                                               округа Красногорск

                                               Московской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения,

                        реконструктивных работах

от ______________________________________________________________________

     (указывается арендатор, либо собственник нежилого помещения, либо

    собственники нежилого помещения, находящегося в общей собственности

    двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных

    лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона;  для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:    наименование,    организационно-правовая   форма,   адрес

местонахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого

к заявлению.

     Место нахождения нежилого помещения:

_________________________________________________________________________

                  (указывается полный адрес помещения)

     Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                       перепланировку, реконструктивные работы - нужное

                                           указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки нежилого помещения, реконструктивных работ.

     Прошу разрешить ___________________________________________ нежилого

                         (переустройство, перепланировку,

                          переустройство и перепланировку,

                      реконструктивные работы - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании ____________________________________.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г.

по "__" _______ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в _____________ дни.

     Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы  в установленные  сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) __________________________________________________ на ___ листах;

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего

           документа на нежилое помещение (с отметкой:

           подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения, реконструктивных работ на ___ листах;

     3) технический паспорт нежилого помещения на ___ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры о  допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

нежилого  помещения,  реконструктивных работ  (представляется  в случаях,

если такое нежилое помещение или дом,  в котором оно находится,  является

памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

     5) иные документы: ________________________________________________.

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "____" ____________ 20__ г.

     (дата)

     ___________________ _______________________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "____" ____________ 20__ г.

     (дата)

     ___________________ _______________________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     "____" ____________ 20__ г.

     (дата)

     ___________________ _______________________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "____" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________

Выдана расписка в получении документов

"____" ____________ 20__ г. N ______________

Расписку получил "____" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)