Приложение 3. Индивидуальная программа реабилитации несовершеннолетнего (семьи с детьми), находящихся в социально опасном положении/трудной жизненной ситуации

Приложение 3
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по работе с несовершеннолетними
и семьями, с детьми, находящимися
в социально опасном положении
либо в трудной жизненной ситуации
на территории Миасского городского округа

                           "Утверждаю"

                           Председатель Комиссии по работе с

                           несовершеннолетними и семьями с детьми,

                           находящимися в социально опасном положении

                           либо в трудной жизненной ситуации на

                           территории Миасского городского округа

                           "____" _____________ 20____ г.

                           __________________ (_____________________)

                           "Утверждаю"

                           Председатель комиссии по делам

                           несовершеннолетних и защите их прав

                           Миасского городского округа

                           Челябинской области

                           "____" _____________ 20____ г.

                           __________________ (_____________________)

                Индивидуальная программа реабилитации

          несовершеннолетнего (семьи с детьми), находящихся

  в _______________________________________________________________

       (социально опасном положении/трудной жизненной ситуации)

г. Миасс                                    "___" __________ 20___ г.

Дата постановки несовершеннолетнего (семьи) на учет находящихся		Дата снятия несовершеннолетнего (семьи) с учета находящихся
в социально опасном положении	в трудной жизненной ситуации	в социально опасном положении	в трудной жизненной ситуации

     Причины постановки на учет:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     Раздел 1. Общие положения

     Состав семьи: _______ чел.

Ф.И.О. матери: ______________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

образование _________________________________________________________

место работы, должность _____________________________________________

Ф.И.О. отца: ________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

образование _________________________________________________________

место работы, должность______________________________________________

Ф.И.О. законного представителя ______________________________________

дата рождения (число, месяц, год)____________________________________

образование _________________________________________________________

место работы, должность _____________________________________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего: _________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

место учебы (ДОУ) ___________________________________________________

Ф.И.О. несовершеннолетнего: _________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

место учебы (ДОУ) ___________________________________________________

     Другие  члены   семьи,  близкие  родственники  с  указанием ФИО,

степени   родства  по   отношению   к  несовершеннолетнему(им),  иных

сведений, конт. тел.:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Место жительства несовершеннолетнего (семьи)

1. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________

2. Адрес Фактического проживания ____________________________________

3. Сведения об изменении места жительства (в т.ч. регистрации)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  от  членов  семьи

(законных представителей)   несовершеннолетнего(их)   в  соответствии

с Федеральным законом от 27 июля  2006  года N 152-ФЗ "О персональных

данных" получено "___" _____________ 2017 г./не получено.

_____________________________________________________________________

               (указать причины отсутствия согласия

                 на обработку персональных данных)

_____________________________________________________________________

                     Раздел 2. Работа с семьей

1.  Перечень  мероприятий,  направленных на повышение качества  жизни

семьи,   преодоление   ее  неблагополучия,    предотвращение  лишения

родительских   прав,   отказов  от  ребенка,  преодоление  трудностей

воспитания детей в семье, а также на обеспечение необходимых  условий

полноценной жизнедеятельности ребенка:

______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Сведения о направлении   запросов   в   рамках   межведомственного

взаимодействия  с  указанием:  полного  наименования  ведомства (куда

направлен запрос),  исх. N,  даты  направления,  краткого  содержания

запроса, информации о поступлении/не поступлении ответа:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.  Сведения  о  проведении   обследований   жилищно-бытовых  условий

проживания  несовершеннолетнего  (семьи)  с  указанием  адреса,  даты

проведения и ФИО, должности лица, проводившего обследование:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                Раздел 3. Результат работы с семьей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________        ______________________

(ФИО, должность лица, составившего ИПР)             (подпись)