Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания несовершеннолетнего (семьи)

Приложение 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия
по работе с несовершеннолетними
и семьями, с детьми, находящимися
в социально опасном положении
либо в трудной жизненной ситуации
на территории Миасского городского округа

                          Акт обследования

       жилищно-бытовых условий проживания несовершеннолетнего

                             (семьи)

г. Миасс                                  "____" ___________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

     (должность, наименование учреждения, организации, ФИО лица,

                     проводившего обследование)

с участием:

1. _________________________________________________  _______________

   (должность, наименование учреждения, организации)      (ФИО)

2. _________________________________________________  _______________

   (должность, наименование учреждения, организации)      (ФИО)

3. _________________________________________________  _______________

   (должность, наименование учреждения, организации)      (ФИО)

4. _________________________________________________  _______________

   (должность, наименование учреждения, организации)      (ФИО)

по адресу: __________________________________________________________

проведено    обследование     жилищно-бытовых    условий   проживания

несовершеннолетнего/семьи

(нужное отметить)

     Состав семьи: _______ чел.

Ф.И.О. матери: ______________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

место работы, должность _____________________________________________

Ф.И.О. отца: ________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

место работы, должность _____________________________________________

Ф.И.О. законного представителя ______________________________________

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

место работы, должность _____________________________________________

Ф.И.О., дата  рождения,   место   учебы   (ДОУ)   несовершеннолетнего

(несовершеннолетних):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     По вышеуказанному адресу находится _____ этажный дом/здание:

1. кирпичный/панельный/деревянный

2. в удовлетворительном состоянии/ветхий/аварийный

3. благоустроенный/неблагоустроенный

(водопровод/канализация/газ/лифт)

(нужное отметить)

     Осматриваемое   помещение   жилое/нежилое   (комната,  квартира)

расположено на ____ этаже (нужное отметить). Площадь _________ кв. м,

     Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

     Удовлетворительное/неудовлетворительное

Право пользования ___________________________________________________

     Нужное отметить:

1. Условия для проживания несовершеннолетних созданы/не созданы,

2. отдельное    спальное   место   для  несовершеннолетнего  имеется/

не имеется,

3. зона для игр (занятий) несовершеннолетнего имеется/не имеется,

4. условия для обучения несовершеннолетнего созданы/не созданы,

5. сезонная одежда у несовершеннолетнего имеется/не имеется,

6. наличие/отсутствие исправных бытовых приборов,

7. санитарное состояние жилого помещения ____________________________

8. свежеприготовленная   еда,   запас  продуктов   питания   имеется/

не имеется,

9. в жилом помещении животные содержатся/не содержатся

10