Приложение N 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ
на территории муниципального образования
Богородский муниципальный округ

                                   Разрешение

                       на осуществление земляных работ

                         N _____ от ________________

Выдан физическому лицу __________________________________________________

                   (для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства),

_________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей  -  Ф.И.О.,  адрес места жительства,

ОГРНИП).

юридическому лицу

наименование ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

местонахождение (юридический адрес): ____________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ________________. почтовый адрес: __________________________________

_________________________________________________________________________

тел. _________________.

Производство работ разрешено в связи с __________________________________

_________________________________________________________________________

               (основания проведения земляных работ)

с ________________ по _________________.

Вид работ: _____________________________________________________________.

Место производства работ: _______________________________________________

                  название населенного пункта, улиц(ы), номер(а) дома(ов)

_________________________________________________________________________

       (при отсутствии - местоположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе производства работ:

общая площадь (кв. м) _________________, в т.ч. тротуар _________________

(асфальт ____________ плитка ___________, набивные дорожки  ___________),

проезжая часть __________________, дворовая территория _________________,

зона зеленых насаждений ____________________, грунт ____________________,

другие _________________________________________________________________.

Производство работ  предполагает (не предполагает)  ограничения  движения

транспорта.

Особые условия __________________________________________________________

(при наличии) ___________________________________________________________

__________________________________ ________________ _____________________

 Уполномоченное должностное лицо       (подпись)           И.О.Ф.