Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации района
от 4 марта 2020 г. N 129-п

Форма

типового заявления на оказание услуги

____________________________________________

(наименование ОМСУ)

____________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место жительства заявителя,

реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя (для гражданина)

____________________________________________

(наименование и место нахождения

заявителя (для юридического лица),

а также ОГРН и ИНН, за исключением

иностранных юридических лиц)

____________________________________________

(почтовый адрес, номер телефона (в федеральном

формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу оказать типовую муниципальную услугу

__________________________________________________________________

(наименование подуслуги,

____________________________________________________________________ ________________

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) _______________________________________________________________________

б) _______________________________________________________________________

в) _______________________________________________________________________

г) _______________________________________________________________________

д) _______________________________________________________________________

е) _______________________________________________________________________

ж) _______________________________________________________________________

з) _______________________________________________________________________

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа: _______________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Лицо, персональные данные которого содержатся в настоящем заявлении, подтверждает свое согласие, а также согласие представляемого им лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления администрацией Тюльганского района в соответствии с законодательством РФ муниципальных услуг, в том числе в автоматизированном режиме.

Приложение:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

Дата ________________

Подпись ФИО _________________________________