Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Форма N P12016 "Заявление о государственной регистрации в связи с завершением реорганизации юридического лица (юридических лиц)" (форма по КНД 1111522)

Информация об изменениях:

Приложение N 3 изменено с 11 января 2021 г. - Приказ ФНС России от 6 ноября 2020 г. N ЕД-7-14/794@

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. Требования к заполнению настоящей формы

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образцы ее заполнения

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |                                             Приложение N 3
\-/  7220 1015  \-/                                             к приказу ФНС России
                                                                от 31.08.2020 N ЕД-7-14/617@
                                                    /-----\     (с изменениями от 6 ноября 2020 г.)
                                                Стр |0|0|1|
                                                    \-----/
                                                                                Форма N P12016
    Форма по КНД 1111522

 

 Заявление о государственной регистрации в связи с завершением реорганизации юридического лица
                                       (юридических лиц)

 

1. Форма реорганизации
   /-\  1 - преобразование
   | |  2 - слияние
   \-/  3 - разделение
        4 - выделение
        5 - присоединение
        6 - одновременное сочетание различных форм реорганизации

 

2. Количество создаваемых в результате реорганизации юридических лиц, кроме юридических лиц,
   которые прекратятся одновременно с созданием при реорганизации с сочетанием различных ее форм
   /---\
   | | | указать количество
   \---/
3. Количество реорганизуемых юридических лиц, к которым присоединяются другие юридические лица
   /---\
   | | | указать количество
   \---/

 

------------------------------------------------------------------------------------------------
                     Для служебных отметок регистрирующего органа

 

/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1022  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                      страница 1

 

               Сведения о создаваемом в результате реорганизации юридическом лице,
     которое будет осуществлять деятельность после создания (не прекратится одновременно
         с созданием при реорганизации с одновременным сочетанием различных ее форм)(1)

 

1. Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо, при реорганизации с
   одновременным сочетанием различных ее форм
    /-\ 2 - слияние
    | | 3 - разделение
    \-/ 4 - выделение

 

2. Наименование юридического лица на русском языке
   Полное
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
   Сокращенное (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
3. Сведения о наличии у юридического лица наименования на языках народов Российской Федерации
   и (или) на иностранных языках(2)
/-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\
| | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |
\-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/
/-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\  /-----\
| | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |  | | | |
\-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/  \-----/

 

------------------------------
(1) В отношении каждого создаваемого в результате реорганизации юридического лица, которое     будет
осуществлять деятельность после создания (не прекратится одновременно с созданием при  реорганизации
с одновременным сочетанием различных ее форм), заполняется раздел 1 настоящего заявления. Количество
частей раздела 1 должно соответствовать количеству юридических лиц, указанному в пункте 2 настоящего
заявления. Нумерация частей раздела 1 начинается с 01.
(2) Указываются коды   языков   народов   Российской   Федерации    и (или) иностранных языков    по
Общероссийскому классификатору информации о населении  (ОКИН ОК 018 - 2014 фасет 04).   При указании
кода 016 заполняется показатель "Наименование юридического лица на английском языке".
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1039  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                      страница 2

 

   Наименование юридического лица на английском языке(1)
   Полное (при наличии)
   Полное
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
   Сокращенное (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

4. Место нахождения юридического лица(2)
Субъект Российской Федерации
            /---\
        код | | |
            \---/
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города
федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
             /-\                       /-------------------------------------\
         вид | |         наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \-/                       \-------------------------------------/
                                                                               

 

Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе
муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
               /-\                                    /-------------------------------------\
           вид | |                      наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-/                                    \-------------------------------------/
                                                                               
Населенный     /-------------------\                  /-------------------------------------\
пункт      вид | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(город, де-    \-------------------/                  \-------------------------------------/
ревня, село    /-------------------------------------------------------------------\
и прочее)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/

 

------------------------------
(1) Указывается в случае проставления в пункте 3 раздела 1 настоящего заявления кода 016.
(2) Элементы места нахождения указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в
Государственном адресном реестре.
------------------------------

 

/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1046  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                      страница 3

 

5. Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица(1)
Субъект Российской Федерации
              /---\
          код | | |
              \---/
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города
федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
             /-\                       /-------------------------------------\
         вид | |         наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \-/                       \-------------------------------------/
                                                                               

 

Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе
муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
               /-\                                    /-------------------------------------\
           вид | |                      наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-/                                    \-------------------------------------/
                                                                               
Населенный     /-------------------\                  /-------------------------------------\
пункт      вид | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(город, де-    \-------------------/                  \-------------------------------------/
ревня, село    /-------------------------------------------------------------------\
и прочее)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
Элемент        /-------------------\                  /-------------------------------------\
планирово- тип | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
чной структуры \-------------------/                  \-------------------------------------/
                                                                               
                                                                               
Элемент        /-------------------\                  /-------------------------------------\
улично-до- тип | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
рожной сети    \-------------------/                  \-------------------------------------/
                                                                               
                                                                               
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
Здание/       | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружение    |     \-------------------/           \---------------------------------------/
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
              | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              |     \-------------------/           \---------------------------------------/
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
              | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Помещение в   |     \-------------------/           \---------------------------------------/
пределах            /-------------------\           /---------------------------------------\
здания/         тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружения          \-------------------/           \---------------------------------------/
                 (квартира, офис и прочее)
Помещение в         /-------------------\           /---------------------------------------\
пределах        тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
квартиры            \-------------------/           \---------------------------------------/

 

------------------------------
(1) Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном
адресном реестре.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/
/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1053  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                      страница 4

 

6. Адрес электронной почты юридического лица
                                                                               

 

7. Размер уставного капитала - 1/ складочного капитала - 2 / уставного фонда - 3 / паевого фонда - 4
   коммерческой организации
       /-\                  /-----------------------------\ /-------\
   вид | |           размер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  рублей
       \-/                  \-----------------------------/.\-------/
8. Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества
        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/
   Ограничение доступа к сведениям(1)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
9. Если общество с ограниченной ответственностью будет действовать на основании типового устава,
   указать
   /---\
   | | | номер типового устава
   \---/
10. Если учредительным документом юридического лица предусмотрено, что полномочия выступать от
    имени юридического лица предоставлены нескольким лицам, действующим совместно или независимо
    друг от друга, указать нужное(2)
    /-\
    | | 1 - лица действуют совместно
    \-/ 2 - лица действуют независимо друг от друга

 

11. Сведения о наличии корпоративного договора
     (нужное отметить значением 1)
    /-\
    | | определяющего объем правомочий участников хозяйственного общества непропорционально
    \-/ размерам принадлежащих им долей в уставном капитале хозяйственного общества(3)
    /-\
    | | предусматривающего ограничения и условия отчуждения долей (акций)
    \-/
------------------------------
(1) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в
разделе 3 настоящего заявления.
(2) Не указывается в случае заполнения пункта 9 настоящего заявления.
(3) Сведения о предусмотренном корпоративным договором   объеме правомочий участников   общества с
ограниченной    ответственностью   (количество голосов,   приходящихся на доли участников общества
непропорционально размеру этих долей) указываются в соответствующих листах настоящего заявления, в
которых указываются сведения об участниках.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1060  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист А раздела 1 заявления

 

                      Сведения о реорганизуемом юридическом лице

 

1. Сведения о реорганизуемом юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
   юридических лиц

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

2. Форма реорганизации для реорганизуемого юридического лица, участвующего в реорганизации с
   одновременным сочетанием различных ее форм
   /-\ 2 - слияние
   | | 3 - разделение
   \-/ 4 - выделение

 

3. Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что
   юридическое лицо находится в процессе реорганизации
   Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
   /-------------------------\
   | | | | | | | | | | | | | |
   \-------------------------/

 

4. Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица(1)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
5. Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава
   реорганизуемого юридического лица и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме
   слияния

 

   Полное наименование на русском языке
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

------------------------------
(1) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям,     указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
(2) Сведения о юридическом лице, создаваемом при разделении или выделении из состава реорганизуемого
юридического лица и одновременно прекращающемся при реорганизации в форме присоединения, указываются
в разделе 2 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1077  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Б раздела 1 заявления
                                                                                      страница 1

 

                    Сведения об участнике/учредителе - юридическом лице

 

1. Участником/учредителем является российское юридическое лицо
        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

2. Участником/учредителем является иностранное юридическое лицо
                     /-------------------\
   ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | |
                     \-------------------/
   Полное наименование
     в русской транскрипции
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

    в латинской транскрипции
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                /-----\
  Сведения о регистрации в стране происхождения | | | |
                                                \-----/
                                  /-----\
    Код страны происхождения (1)  | | | |
                                  \-----/
    Регистрационный /-----------------------------------------------------------\
    номер           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    \-----------------------------------------------------------/
                                                                               
    Код налогоплательщика в стране происхождения или аналог /-------------------\
    (при наличии)                                           | | | | | | | | | | |
                                                            \-------------------/
                                                                               

 

------------------------------
(1) Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (OK (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1084  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Б раздела 1 заявления
                                                                                      страница 2

 

3. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде
                              /-----------------------------\ /-------\
   Номинальная стоимость доли | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | рублей
                              \-----------------------------/.\-------/
   Размер доли
   (для участника общества с ограниченной ответственностью)
            /-----\ /-----------------------------\
   Проценты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----/.\-----------------------------/
     либо
                 /-----------------------------\ /-----------------------------\
   Простая дробь | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-----------------------------/ \-----------------------------/

 

4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с
   ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества
   непропорционально размеру этой доли)(1)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/

 

------------------------------
(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления  значения 1    в
строке о наличии корпоративного договора, определяющего  объем правомочий   участников общества с
ограниченной    ответственностью   непропорционально   размерам принадлежащих им долей в уставном
капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1091  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист В раздела 1 заявления
                                                                                      страница 1

 

                      Сведения об участнике/учредителе - физическом лице

 

1. Фамилия, имя, отчество на русском языке
   (в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

 

               /-------------------------------------------------------------------\
   Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Отчество    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   (при        \-------------------------------------------------------------------/
   наличии)
                     /-----------------------\
2. ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------------------/

 

               /-\
3. Пол         | | 1 - мужской
               \-/ 2 - женский
4. Сведения о рождении
                    /---\ /---\ /-------\
     Дата рождения  | | | | | | | | | | |
                    \---/.\---/.\-------/

 

     Место рождения(1)
                                                                               
                                                                               

 

5. Гражданство
    /-\ 1 - гражданин Российской Федерации
    | | 2 - иностранный гражданин
    \-/ 3 - лицо без гражданства
                                                                         /-----\
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина(2) | | | |
                                                                         \-----/
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность
                 /---\
   Вид документа | | |
                 \---/
                (код)
                            /-------------------------------------------------\
   Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-------------------------------------------------/
               /---\ /---\ /-------\
   Дата выдачи | | | | | | | | | | |
               \---/.\---/.\-------/
   Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                     /-----\ /-----\
   Код подразделения | | | |-| | | |
                     \-----/ \-----/

 

------------------------------
(1) Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
(2) Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (OK (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1107  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист В раздела 1 заявления
                                                                                      страница 2

 

7. ОГРНИП
   (для учредителя полного товарищества или товарищества на вере)
   /-----------------------------\
   | | | | | | | | | | | | | | | |
   \-----------------------------/
8. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном/паевом фонде

 

                              /-----------------------------\ /-------\
   Номинальная стоимость доли | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | рублей
                              \-----------------------------/.\-------/
   Размер доли
   (для учредителя общества с ограниченной ответственностью)
            /-----\ /-----------------------------\
   Проценты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----/.\-----------------------------/
     либо
                 /-----------------------------\ /-----------------------------\
   Простая дробь | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-----------------------------/ \-----------------------------/
9. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с
   ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества
   непропорционально размеру этой доли)(1)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

10. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)
    /-\
    | | при необходимости проставить значение 1
    \-/
------------------------------
(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1    настоящего заявления значения 1  в
строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников    общества с
ограниченной ответственностью непропорционально   размерам   принадлежащих им долей в    уставном
капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
(2) Обстоятельства,  которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1114  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Г раздела 1 заявления
                                                                                      страница 1

 

    Сведения об участнике/учредителе - Российской Федерации, субъекте Российской Федерации,
                                    муниципальном образовании

 

1. Участником/учредителем является
    /-\ 1 - Российская Федерация
    | | 2 - субъект Российской Федерации
    \-/ 3 - муниципальное образование
                                                                /---\
   Для значений 2 и 3 указать код субъекта Российской Федерации | | |
                                                                \---/
   Для значения 3 указать наименование муниципального образования
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

2. Доля участника в уставном/складочном капитале, уставном фонде

 

                              /-----------------------------\ /-------\
   Номинальная стоимость доли | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | рублей
                              \-----------------------------/.\-------/
   Размер доли
   (для участника общества с ограниченной ответственностью)
            /-----\ /-----------------------------\
   Проценты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----/.\-----------------------------/
     либо
                 /-----------------------------\ /-----------------------------\
   Простая дробь | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-----------------------------/ \-----------------------------/

 

3. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с
   ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества
   непропорционально размеру этой доли)(1)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

4. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)
   /-\
   | |  при необходимости проставить значение 1
   \-/
------------------------------
(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1   настоящего заявления   значения 1 в
строке о наличии корпоративного договора, определяющего  объем   правомочий участников общества с
ограниченной ответственностью   непропорционально   размерам принадлежащих им долей    в уставном
капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям,  указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1121  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Г раздела 1 заявления
                                                                                      страница 2

 

5. От имени участника/учредителя выступает
5.1. Орган государственной власти, орган местного самоуправления, юридическое лицо

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

    Для органа государственной власти, органа местного самоуправления, не являющихся юридическими
    лицами, указать полное наименование
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

5.2. Физическое лицо
               /-------------------------------------------------------------------\
   Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Отчество    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   (при        \-------------------------------------------------------------------/
   наличии)
                     /-----------------------\
   ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------------------/
   Сведения о рождении
                    /---\ /---\ /-------\
     Дата рождения  | | | | | | | | | | |
                    \---/.\---/.\-------/
     Место рождения
                                                                               
                                                                               
   Сведения о документе, удостоверяющем личность
                 /---\
   Вид документа | | |
                 \---/
                (код)
                            /-------------------------------------------------\
   Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-------------------------------------------------/
               /---\ /---\ /-------\
   Дата выдачи | | | | | | | | | | |
               \---/.\---/.\-------/
   Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                     /-----\ /-----\
   Код подразделения | | | |-| | | |
                     \-----/ \-----/

 

/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1138  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Д раздела 1 заявления

 

 Сведения о паевом инвестиционном фонде, в состав имущества которого включается доля в уставном
                             капитале создаваемого юридического лица

 

1. Полное название паевого инвестиционного фонда
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

2. Сведения об управляющей компании, осуществляющей управление паевым инвестиционным фондом
        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

3. Доля участника в уставном капитале
                              /-----------------------------\ /-------\
   Номинальная стоимость доли | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | рублей
                              \-----------------------------/.\-------/
   Размер доли
   (для участника общества с ограниченной ответственностью)
            /-----\ /-----------------------------\
   Проценты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----/.\-----------------------------/
     либо
                 /-----------------------------\ /-----------------------------\
   Простая дробь | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-----------------------------/ \-----------------------------/

 

4. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий участника общества с
   ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества
   непропорционально размеру этой доли)(1)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

5. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)
   /-\
   | |  при необходимости проставить значение 1
   \-/
------------------------------
(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1     в
строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников    общества с
ограниченной ответственностью непропорционально   размерам   принадлежащих им долей в    уставном
капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям,  указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\         /-\                    /-----\
\-/штрих-код\-/               Стр. | | | |
   7220 1145                       \-----/

 

                                                           Форма N Р12016
                                                                    /---\
                                                     Раздел 1 часть | | |
                                                                    \---/
                                               Лист Е раздела 1 заявления
                                                               страница 1

 

           Сведения о включении доли в уставном/складочном капитале
   создаваемого юридического лица в состав общего имущества участников
                  договора инвестиционного товарищества

 

1. Индивидуальные признаки договора инвестиционного товарищества

 

     Наименование договора
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

Регистрационный номер договора  /-------------------------------------------------\
в реестре нотариальных действий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                \-------------------------------------------------/
                                          /---\ /---\ /-------\
Дата нотариального удостоверения договора | | |.| | |.| | | | |
                                          \---/ \---/ \-------/

 

Сведения о нотариусе, удостоверившем договор

 

               /-------------------------------------------------------------------\
 Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
 Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
 Отчество      /-------------------------------------------------------------------\
 (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/

 

2. Сведения об уполномоченном управляющем товарище - российском юридическом лице
      /-------------------------\        /-------------------\
 ОГРН | | | | | | | | | | | | | |    ИНН | | | | | | | | | | |
      \-------------------------/        \-------------------/
3. Сведения об уполномоченном управляющем товарище - иностранном юридическом лице
     /-------------------\
 ИНН | | | | | | | | | | |
     \-------------------/
Сведения об аккредитованном представительстве, через которое иностранное юридическое
лицо осуществляет деятельность в Российской Федерации

 

Номер записи об аккредитации (НЗА)                  /---------------------\
в государственном реестре аккредитованных филиалов, | | | | | | | | | | | |
представительств иностранных юридических лиц        \---------------------/

 

/-\                                                                                                       /-\
\-/                                                                                                       \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1152  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Е раздела 1 заявления
                                                                                      страница 2

 

4. Доля участника в уставном/складочном капитале
                              /-----------------------------\ /-------\
   Номинальная стоимость доли | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | рублей
                              \-----------------------------/.\-------/
   Размер доли
   (для участник общества с ограниченной ответственностью)
            /-----\ /-----------------------------\
   Проценты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            \-----/.\-----------------------------/
     либо
                 /-----------------------------\ /-----------------------------\
   Простая дробь | | | | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | |
                 \-----------------------------/ \-----------------------------/

 

5. Сведения о предусмотренном корпоративным договором объеме правомочий  участника общества с
   ограниченной ответственностью (количестве голосов, приходящихся на долю участника общества
   непропорционально размеру этой доли)(1)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

6. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
------------------------------
(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения     1 в
строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников    общества с
ограниченной ответственностью    непропорционально   размерам принадлежащих им долей в   уставном
капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям,  указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1169  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Ж раздела 1 заявления
                                                                                      страница 1

 

    Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица

 

1. Сведения о российском юридическом лице
        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

   Ограничение доступа к сведениям(1)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
2. Сведения об иностранном юридическом лице
       /-------------------\
   ИНН | | | | | | | | | | |
       \-------------------/
   Сведения об аккредитованном филиале или представительстве, через которое будут осуществляться
   полномочия лица, имеющего право без доверенности действовать от имени российского юридического
   лица

 

     Номер записи об аккредитации (НЗА)                  /---------------------\
     в государственном реестре аккредитованных филиалов  | | | | | | | | | | | |
     представительств иностранных юридических лиц        \---------------------/

 

   Ограничение доступа к сведениям(1)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
3. Сведения о физическом лице
   Фамилия, имя, отчество на русском языке
  (в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
               /-------------------------------------------------------------------\
   Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Отчество    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   (при        \-------------------------------------------------------------------/
   наличии)
                     /-----------------------\
   ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------------------/
               /-\
   Пол         | | 1 - мужской
               \-/ 2 - женский
   Сведения о рождении
                    /---\ /---\ /-------\
     Дата рождения  | | | | | | | | | | |
                    \---/.\---/.\-------/

 

     Место рождения(2)
                                                                               
                                                                               

 

------------------------------
(1) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
(2) Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1176  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист Ж раздела 1 заявления
                                                                                      страница 2

 

   Гражданство
    /-\ 1 - гражданин Российской Федерации
    | | 2 - иностранный гражданин
    \-/ 3 - лицо без гражданства
                                                                         /-----\
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина(1) | | | |
                                                                         \-----/
   Сведения о документе, удостоверяющем личность
                 /---\
   Вид документа | | |
                 \---/
                (код)
                            /-------------------------------------------------\
   Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-------------------------------------------------/
               /---\ /---\ /-------\
   Дата выдачи | | | | | | | | | | |
               \---/.\---/.\-------/
   Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                     /-----\ /-----\
   Код подразделения | | | |-| | | |
                     \-----/ \-----/
   Должность
                                                                               
                                                                               
                             /-----------------------------\
   ОГРНИП (для управляющего) | | | | | | | | | | | | | | | |
                             \-----------------------------/
   Ограничение доступа к сведениям(2)
   /-\
   | | при необходимости проставить значение 1
   \-/
------------------------------
(1) Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166)004-97) 025-2001).
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1183  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист З раздела 1 заявления

 

         Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

 

                                       /---\ /---\ /---\
1. Код основного вида деятельности(1)  | | | | | | | | |
                                       \---/.\---/.\---/

 

2. Коды дополнительных видов деятельности(1)
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/
/---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\     /---\ /---\ /---\
| | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |     | | | | | | | | |
\---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/     \---/.\---/.\---/

 

------------------------------
(1) Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1190  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист И раздела 1 заявления
                                                                                       страница 1

 

                            Сведения о филиале/представительстве

 

1.   /-\  1 - филиал
     | |  2 - представительство
     \-/
   Доступ к сведениям
     /-\  1 - ограничить(1)
     | |  2 - возобновить
     \-/
2. Наименование (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации(2)
Субъект Российской Федерации
             /---\
         код | | |
             \---/
Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города
федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4
             /-\                       /-------------------------------------\
         вид | |         наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \-/                       \-------------------------------------/
                                                                               

 

Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе
муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4
               /-\                                    /-------------------------------------\
           вид | |                      наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-/                                    \-------------------------------------/
                                                                               
Населенный     /-------------------\                  /-------------------------------------\
пункт      вид | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(город, де-    \-------------------/                  \-------------------------------------/
ревня, село    /-------------------------------------------------------------------\
и прочее)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
Элемент        /-------------------\                  /-------------------------------------\
планирово- тип | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
чной структуры \-------------------/                  \-------------------------------------/
                                                                               
                                                                               

 

------------------------------
(1) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
(2) Элементы адреса указываются в соответствии   со сведениями, содержащимися  в Государственном
адресном реестре.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1206  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 1 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                      Лист И раздела 1 заявления
                                                                                       страница 2

 

Элемент        /-------------------\                  /-------------------------------------\
улично-до- тип | | | | | | | | | | |    наименование  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
рожной сети    \-------------------/                  \-------------------------------------/
                                                                               
                                                                               
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
Здание/       | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружение    |     \-------------------/           \---------------------------------------/
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
              | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
              |     \-------------------/           \---------------------------------------/
              |     /-------------------\           /---------------------------------------\
              | тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Помещение в   |     \-------------------/           \---------------------------------------/
пределах            /-------------------\           /---------------------------------------\
здания/         тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
сооружения          \-------------------/           \---------------------------------------/
                 (квартира, офис и прочее)
Помещение в         /-------------------\           /---------------------------------------\
пределах        тип | | | | | | | | | | |    номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
квартиры            \-------------------/           \---------------------------------------/

 

                                                                               /-----\
4. Код страны места нахождения за пределами территории Российской Федерации(1) | | | |
                                                                               \-----/
------------------------------
(1) Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (OK (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1213  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 2 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                       страница 1

 

                     Сведения о реорганизации в форме присоединения(1)

 

1. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к нему другого юридического
   лица, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое
лицо находится в процессе реорганизации

 

Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
                         

 

Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица(2)
/-\
| |  при необходимости проставить значение 1
\-/

 

2. Сведения о юридическом лице, реорганизуемом в форме присоединения к другому юридическому лицу,
   содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое
лицо находится в процессе реорганизации

 

Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
                         

 

Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица(2)
/-\
| |  при необходимости проставить значение 1
\-/
3. Сведения о юридическом лице, создаваемом путем реорганизации в форме разделения или выделении и
   одновременно прекращающемся    при реорганизации   в форме присоединения   (при реорганизации с
   сочетанием различных ее форм)
   Полное наименование на русском языке
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
------------------------------
(1) В отношении каждого юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему   другого
юридического лица, заполняется раздел 2 настоящего    заявления.   При необходимости в  отношении
одного юридического лица, реорганизуемого в форме присоединения к нему другого юридического лица,
заполняется несколько разделов 2   настоящего    заявления.    Количество частей раздела 2 должно
соответствовать количеству юридических лиц, указанному в пункте 3 настоящего заявления. Нумерация
частей раздела 2 начинается с 01.
(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям,  указываются
в разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1220  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                             /---\
                                                                              Раздел 2 часть | | |
                                                                                             \---/
                                                                                       страница 2

 

Форма реорганизации, в результате которой создается юридическое лицо
  /-\ 3 - разделение
  | | 4 - выделение
  \-/
Сведения о реорганизуемом в форме разделения или выделения юридическом лице, содержащиеся в Едином
государственном реестре юридических лиц

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

Сведения о внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц записи о том, что юридическое
лицо находится в процессе реорганизации

 

Государственный регистрационный номер записи (ГРН)
                         

 

Ограничение доступа к сведениям о правопреемстве реорганизуемого юридического лица(1)
/-\
| |  при необходимости проставить значение 1
\-/

 

------------------------------
(1) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются в
разделе 3 настоящего заявления.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1237  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                        Раздел 3

 

                Ограничение доступа к сведениям о юридическом лице(1)

 

Указываются обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям о
юридическом лице

 

------------------------------
(1) Раздел 3 настоящего заявления заполняется в случае указания в пункте 8 раздела 1, пункте 4
листа А, пункте 5 листа Б, пункте 10 листа В, пункте 4 листа Г, пункте 5 листа Д, пункте 6 листа Е,
пунктах 1, 2, 3 листа Ж, пункте 1 листа И раздела 1, пунктах 1, 2, 3 раздела 2 настоящего заявления
на необходимость ограничения доступа к сведениям.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1244  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                        Раздел 4
                                                                                      страница 1

 

                                   Сведения о заявителе

 

1. Заявителем является:
   /-\ 1 - лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности
   | | 2 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом
   \-/     специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного
           самоуправления

 

Сведения о реорганизуемом юридическом лице, от имени которого уполномочен выступать заявитель

 

        /-------------------------\                /-------------------\
   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |
        \-------------------------/                \-------------------/

 

2. Сведения о заявителе
   Фамилия, имя, отчество на русском языке
   (в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
               /-------------------------------------------------------------------\
   Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
               \-------------------------------------------------------------------/
               /-------------------------------------------------------------------\
   Отчество    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
   (при        \-------------------------------------------------------------------/
   наличии)
                     /-----------------------\
   ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |
                     \-----------------------/
   Сведения о рождении
                    /---\ /---\ /-------\
     Дата рождения  | | | | | | | | | | |
                    \---/.\---/.\-------/
     Место рождения(2)
                                                                               
                                                                               
   Сведения о документе, удостоверяющем личность
                 /---\
   Вид документа | | |
                 \---/
                (код)
                            /-------------------------------------------------\
   Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                            \-------------------------------------------------/
               /---\ /---\ /-------\
   Дата выдачи | | | | | | | | | | |
               \---/.\---/.\-------/
   Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                     /-----\ /-----\
   Код подразделения | | | |-| | | |
                     \-----/ \-----/
------------------------------
(1) Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1251  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                        Раздел 4
                                                                                      страница 2

 

3. Заявитель подтверждает, что
   представленные учредительные документы создаваемых путем  реорганизации    юридических лиц   (в
   случае, если юридическое лицо действует    на основании устава,  утвержденного его учредителями
   (участниками), или учредительного    договора) соответствуют  установленным   законодательством
   Российской  Федерации   требованиям к   учредительному  документу   юридического лица    данной
   организационно-правовой   формы;  сведения,   содержащиеся в   этих учредительных   документах,
   других представленных при государственной регистрации   документах   и настоящем     заявлении,
   достоверны; представленный передаточный акт (в случае, если права и обязанности реорганизуемого
   юридического лица переходят   к  другим   юридическим   лицам на  основании передаточного акта)
   содержит положения о правопреемстве по всем   обязательствам реорганизуемого юридического лица;
   кредиторы   реорганизуемого юридического лица   уведомлены в установленном    законодательством
   Российской Федерации порядке    о  реорганизации;   в   установленных законом случаях   вопросы
   реорганизации   юридического   лица   согласованы с  соответствующими государственными органами
   и (или) органами местного самоуправления.

 

   Заявителю известно, что в случае представления    в   орган,   осуществляющий   государственную
   регистрацию юридических лиц,   недостоверных сведений;   документов, содержащих заведомо ложные
   сведения;  создания   юридического    лица   через  подставных   лиц;  представления   в орган,
   осуществляющий  государственную регистрацию   юридических   лиц,   данных,  повлекшего внесение
   в Единый государственный    реестр юридических лиц сведений о подставных лицах;  предоставления
   документа, удостоверяющего    личность, или выдачи  доверенности, или приобретения   документа,
   удостоверяющего   личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем,
   если эти действия совершены   для  внесения в   Единый   государственный реестр юридических лиц
   сведений о подставном лице, заявитель несет ответственность, установленную    законодательством
   Российской   Федерации об административных  правонарушениях   или уголовным   законодательством
   Российской Федерации.

 

   Документы, связанные с предоставлением государственной  услуги  по  государственной  регистрации
   юридического лица, направить по указанному ниже адресу электронной почты
                                                                               

 

   выдать на бумажном носителе
/-\
| | при необходимости проставить значение 1
\-/
                                      /---------------------------------------\
Номер контактного телефона заявителя  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                      \---------------------------------------/
______________________________________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно)(1)
                                                               _______________________________
                                                                   личная подпись заявителя(1)
------------------------------
(1) Фамилия, имя, отчество не указываются, личная подпись   не ставится в   случае направления
документов в регистрирующий    орган в форме   электронных   документов, подписанных усиленной
квалифицированной электронной подписью заявителя.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/

 

/-\             /-\
| |  Штрих-код  | |
\-/  7220 1268  \-/
                                                    /-----\
                                                Стр | | | |
                                                    \-----/

 

                                                                                  Форма N P12016
                                                                                        Раздел 4
                                                                                      страница 3

 

4. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке(1)

 

   Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
   /-\  1 - нотариус
   | |  2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
   \-/  3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

 

                                                               /-----------------------\
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |
                                                               \-----------------------/

 

5. Отметка о согласовании создания юридического лица с иностранными инвестициями на территории
   закрытого административно-территориального образования(2)

 

------------------------------
(1) Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.
(2) Отметка проставляется должностным   лицом   федерального   органа исполнительной власти   либо
Государственной корпорации    по атомной   энергии "Росатом",   либо Государственной корпорации по
космической деятельности "Роскосмос", в ведении которых находятся предприятия и (или) объекты,  по
роду деятельности которых создано соответствующее закрытое административно-территориальное
образование.
------------------------------
/-\                                                                                            /-\
| |                                                                                            | |
\-/                                                                                            \-/