Раздел 4. Сведения о заявителе

1. Заявителем является:

   +-+ 1 - лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности

   | | 2 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом

   +-+     специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного

           самоуправления

Сведения о реорганизуемом юридическом лице, от имени которого уполномочен выступать заявитель

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   ОГРН | | | | | | | | | | | | | |           ИНН  | | | | | | | | | | |

        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

2. Сведения о заявителе

   Фамилия, имя, отчество на русском языке

   (в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Фамилия     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Имя         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Отчество    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   (при        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   наличии)

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Сведения о рождении

                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

     Дата рождения  | | | | | | | | | | |

                    +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

     Место рождения(2)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Сведения о документе, удостоверяющем личность

                 +-+-+

   Вид документа | | |

                 +-+-+

                (код)

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Серия и номер документа  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

   Дата выдачи | | | | | | | | | | |

               +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

   Кем выдан

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+ +-+-+-+

   Код подразделения | | | |-| | | |

                     +-+-+-+ +-+-+-+

------------------------------

(1) Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.

------------------------------

+-+                                                                                            +-+

| |                                                                                            | |

+-+                                                                                            +-+

+-+             +-+

| |  Штрих-код  | |

+-+  7220 1251  +-+

                                                    +-+-+-+

                                                Стр | | | |

                                                    +-+-+-+

                                                                                  Форма N P12016

                                                                                        Раздел 4

                                                                                      страница 2

3. Заявитель подтверждает, что

   представленные учредительные документы создаваемых путем  реорганизации    юридических лиц   (в

   случае, если юридическое лицо действует    на основании устава,  утвержденного его учредителями

   (участниками), или учредительного    договора) соответствуют  установленным   законодательством

   Российской  Федерации   требованиям к   учредительному  документу   юридического лица    данной

   организационно-правовой   формы;  сведения,   содержащиеся в   этих учредительных   документах,

   других представленных при государственной регистрации   документах   и настоящем     заявлении,

   достоверны; представленный передаточный акт (в случае, если права и обязанности реорганизуемого

   юридического лица переходят   к  другим   юридическим   лицам на  основании передаточного акта)

   содержит положения о правопреемстве по всем   обязательствам реорганизуемого юридического лица;

   кредиторы   реорганизуемого юридического лица   уведомлены в установленном    законодательством

   Российской Федерации порядке    о  реорганизации;   в   установленных законом случаях   вопросы

   реорганизации   юридического   лица   согласованы с  соответствующими государственными органами

   и (или) органами местного самоуправления.

   Заявителю известно, что в случае представления    в   орган,   осуществляющий   государственную

   регистрацию юридических лиц,   недостоверных сведений;   документов, содержащих заведомо ложные

   сведения;  создания   юридического    лица   через  подставных   лиц;  представления   в орган,

   осуществляющий  государственную регистрацию   юридических   лиц,   данных,  повлекшего внесение

   в Единый государственный    реестр юридических лиц сведений о подставных лицах;  предоставления

   документа, удостоверяющего    личность, или выдачи  доверенности, или приобретения   документа,

   удостоверяющего   личность, или использования персональных данных, полученных незаконным путем,

   если эти действия совершены   для  внесения в   Единый   государственный реестр юридических лиц

   сведений о подставном лице, заявитель несет ответственность, установленную    законодательством

   Российской   Федерации об административных  правонарушениях   или уголовным   законодательством

   Российской Федерации.

   Документы, связанные с предоставлением государственной  услуги  по  государственной  регистрации

   юридического лица, направить по указанному ниже адресу электронной почты

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   выдать на бумажном носителе

+-+

| | при необходимости проставить значение 1

+-+

                                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона заявителя  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

______________________________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно)(1)

                                                               _______________________________

                                                                   личная подпись заявителя(1)

------------------------------

(1) Фамилия, имя, отчество не указываются, личная подпись   не ставится в   случае направления

документов в регистрирующий    орган в форме   электронных   документов, подписанных усиленной

квалифицированной электронной подписью заявителя.

------------------------------

+-+                                                                                            +-+

| |                                                                                            | |

+-+                                                                                            +-+

+-+             +-+

| |  Штрих-код  | |

+-+  7220 1268  +-+

                                                    +-+-+-+

                                                Стр | | | |

                                                    +-+-+-+

                                                                                  Форма N P12016

                                                                                        Раздел 4

                                                                                      страница 3

4. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке(1)

   Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

   +-+  1 - нотариус

   | |  2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса

   +-+  3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

                                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |

                                                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

5. Отметка о согласовании создания юридического лица с иностранными инвестициями на территории

   закрытого административно-территориального образования(2)

------------------------------

(1) Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.

(2) Отметка проставляется должностным   лицом   федерального   органа исполнительной власти   либо

Государственной корпорации    по атомной   энергии "Росатом",   либо Государственной корпорации по

космической деятельности "Роскосмос", в ведении которых находятся предприятия и (или) объекты,  по

роду деятельности которых создано соответствующее закрытое административно-территориальное

образование.

------------------------------

+-+                                                                                            +-+

| |                                                                                            | |

+-+                                                                                            +-+