Приложение

"Приложение
к Административному
регламенту Фонда социального
страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по назначению обеспечения по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний в
виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и
профессиональной реабилитацией
застрахованного при наличии
прямых последствий страхового
случая, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. N 252

 

Форма

 

                                 В ______________________________________

                                   (наименование территориального органа

                                 Фонда социального страхования Российской

                                                 Федерации)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения: _________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 наименование: _________________________,

                                 серия __________ N _____________________

                                 выдан __________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                            документ, дата выдачи)

                                 телефон: _______________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета

                                 (СНИЛС): N _____________________________

                                 Представитель заявителя:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          представителя заявителя)

                                 проживающий по адресу: _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 документ, удостоверяющий личность: _____

                                 наименование ___________________________

                                 серия ___________ N ____________________

                                 выдан __________________________________

                                         (наименование органа, выдавшего

                                            документ, дата выдачи)

                                 документ, подтверждающий полномочия

                                 представителя заявителя: _______________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

 обязательном   социальном   страховании   от   несчастных   случаев   на

 производстве   и    профессиональных    заболеваний"    прошу    оказать

 государственную  услугу  по  назначению   обеспечения  по  обязательному

 социальному  страхованию   от  несчастных  случаев   на  производстве  и

 профессиональных  заболеваний  в  виде  оплаты  дополнительных расходов,

 связанных с медицинской,  социальной  и  профессиональной  реабилитацией

 застрахованного  при  наличии  прямых  последствий  страхового случая, в

 следующей части:

 ________________________________________________________________________

                  (указать конкретные виды обеспечения)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

     Выплату  денежных  средств (компенсацию)  прошу осуществлять (нужное

 отметить):

 /-\

 | | через кредитную организацию на лицевой счет N_______________________

 \-/

 в ______________________________________________________________________

                (наименование банка, кредитной организации)

 /-\

 | | N платежной  карты,  являющейся национальным  платежным инструментом

 \-/ (при наличии):

 /-\ /-\ /-\ /-\   /-\ /-\ /-\ /-\   /-\ /-\ /-\ /-\   /-\ /-\ /-\ /-\

 | | | | | | | |   | | | | | | | |   | | | | | | | |   | | | | | | | |

 \-/ \-/ \-/ \-/   \-/ \-/ \-/ \-/   \-/ \-/ \-/ \-/   \-/ \-/ \-/ \-/

 

 /-\

 | | почтовым переводом по адресу:

 \-/

 ________________________________________________________________________

 

 /-\

 | | через иную организацию:

 \-/

 ________________________________________________________________________

 

     В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в  случае

 необходимости   сопровождения   указать   фамилию,  имя,  отчество  (при

 наличии),  данные документа,  удостоверяющего  личность  сопровождающего

 лица)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

     Перечень   прилагаемых   заявителем   документов,   необходимых  для

 предоставления государственной услуги:

 1)

 ________________________________________________________________________

 2)

 ________________________________________________________________________

 3)

 ________________________________________________________________________

 ...

 ________________________________________________________________________

 

     Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования

 Российской  Федерации  решение  о  предоставлении государственной услуги

 (нужное отметить):

 /-\                                        /-\

 | | Вручить в территориальном органе Фонда | | Вручить в МФЦ

 \-/                                        \-/

 /-\                                        /-\

 | | Направить по почте                     | | Направить в форме

 \-/                                        \-/ электронного документа

                                         (при направлении заявления через

                                                  Единый портал)

 /-\

 | | Подтверждаю согласие на участие в CMC-опросе о качестве

 \-/ предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

 

 Номер мобильного телефона: _____________________________________________

 

 _________________________________                        _______________

 (подпись заявителя/представителя)                            (дата)

 ________________________________________________________________________

 

     Сведения,   содержащиеся   в   документе,   удостоверяющем  личность

 заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением __________

 документов принято "__" ___________, зарегистрировано под N ___________.

 

 М.П. ____________________________________ ___________ __________________

     (должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

 

 "__" ___________

        (дата)

 

     Сведения  о дополнительно  полученных  территориальным органом Фонда

 документах (сведениях), необходимых  для  предоставления государственной

 услуги:

 

N п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

     Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П._________________________ ______________ ___________________________

       (должность лица,         (подпись)        (инициалы, фамилия)

      принявшего документы)

                                                    "___"_______________

                                                             (дата)

                                                                         "