Приложение 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги в части зачисления ребенка в Учреждение

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на

учет и зачисление детей в образовательные

учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги в части зачисления ребенка в Учреждение

Заведующему

МДОУ д/с N _________

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

____________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

проживающего по адресу: ________________

____________________________________

____________________________________

Заведующему МДОУ д/с N _________ ________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) ________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) проживающего по адресу: ___________ _________________________________ _________________________________

Заявление

Прошу Вас зачислить моего ребенка _________________ ребенка

                         (Ф.И.О., последнее - при наличии)

_____________________________________________________

                     (дата рождения ребенка)

_____________________________________________________

                реквизиты свидетельства о рождении

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка ________________________________________

в группу ____________ направленности, детей ___ года рождения.

     (указать направленность группы)

Язык образования - русский.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать _________________________________________________

                    (Ф.И.О.(последнее - при наличии)

______________________________________________________

        номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________________ ребенка

          реквизиты документа, удостоверяющего личность

               родителя (законного представителя)

Отец __________________________________________________

                 (Ф.И.О.(последнее - при наличии)

_______________________________________________________

           номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________________ ребенка

            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                родителя (законного представителя)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ____________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ____________________________________________________

Необходимый режим пребывания ребенка ____________________

Желаемая дата приема на обучение _________________________

Ознакомлен с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников.

Личная подпись родителей (законных представителей) _________

Дата _______________________