Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения о
назначении опекунами
или попечителями граждан,
выразивших желание стать опекунами или
попечителями малолетних,
несовершеннолетних граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации
формах"

                                    Главе  Чернышковского

                                    муниципального  района

                                    Волгоградской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

     гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем

несовершеннолетнего    гражданина  либо  принять  детей,  оставшихся  без

попечения  родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается    полный    адрес    места    жительства,    подтвержденный

регистрацией  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

граждане,    относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам  Российской

Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они постоянно или преимущественно

проживают,  ведущие  кочевой  и  (или) полукочевой образ жизни, указывают

сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  в одном из поселений (по

выбору  этих  граждан),  находящихся  в  муниципальном районе, в границах

которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

   в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается  полный  адрес  места  пребывания, в  случае  его  отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется,  если  адрес  места  фактического  проживания не  совпадает

с адресом  места  жительства  или местом  пребывания   либо  не   имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в  которых  проживал (а)  ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                   Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается при наличии)

Сведения  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте уголовного

преследования

/_/  не  имел  и  не  имею   судимости  за  преступления  против жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/_/  не  подвергался  и  не   подвергаюсь  уголовному  преследованию   за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

/_/  не имею неснятую или  непогашенную  судимость за  тяжкие  или  особо

тяжкие преступления

Сведения  о  получаемой   пенсии, ее  виде и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                    иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту  жительства  гражданина

N

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год рождения

Родственное отношение к ребенку

С какого времени зарегистрирован и проживает

/_/   прошу  выдать  мне   заключение   о   возможности   быть   опекуном

(попечителем)

/_/   прошу  выдать  мне   заключение   о   возможности   быть   приемным

родителем

/_/  прошу  выдать  мне   заключение   о   возможности  быть  патронатным

воспитателем

/_/ прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности   быть   усыновителем

/_/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения)

/_/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения)

/_/ прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                 число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материальные  возможности,  жилищные   условия,   состояние   здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей,  сведения о профессиональной деятельности, о

   прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

   семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                        Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование моих  персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я    предупрежден    (на)    об    ответственности    за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

_______________________

    (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/_/ краткая автобиография

/_/  справка  с места работы с  указанием  должности  и  размера  средней

заработной   платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход,  или  справка  с  места работы супруга (супруги) с

указанием  должности  и  размера средней заработной платы за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

/_/    заключение   о   результатах    медицинского   освидетельствования

граждан,    намеревающихся    усыновить   (удочерить),  взять  под  опеку

(попечительство),  в  приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у

/_/ копия свидетельства о браке

/_/  письменное  согласие  членов  семьи  на  прием  ребенка   (детей)  в

семью

/_/  копия  свидетельства   о   прохождении   подготовки   лиц,  желающих

принять  на  воспитание  в  свою семью ребенка, оставшегося без попечения

родителей,  на  территории  Российской Федерации (прилагается гражданами,

за  исключением  близких  родственников  ребенка,  а  также  лиц, которые

являются  или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не

было    отменено,    и  лиц,  которые  являются  или  являлись  опекунами

(попечителями)    детей  и  которые  не  были  отстранены  от  исполнения

возложенных на них обязанностей)

/_/  документы, подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или)  полукочевого

образа  жизни,  выданные органом местного самоуправления соответствующего

муниципального района