Приложение N 1. Форма заявления о заключении трёхстороннего договора по предоставлению единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение N 1
к приказу департамента
образования и науки
Брянской области
от 06.08.2020 N 759

                                                Департамент образования и

                                                науки Брянской области

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя в

                                                    именительном падеже)

                                                       Адрес регистрации:

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                    (с указанием индекса)

                                                      Адрес фактического

                                                      проживания:

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                   (с указанием индекса)

                                                  Контактные данные:

                                                  Телефон: ______________

                                                  E-mail: _______________

Форма заявления
о заключении трёхстороннего договора по предоставлению единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

являюсь победителем конкурсного отбора претендентов на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек на территории Брянской области в соответствии с приказом департамента образования и науки Брянской области от _____ года N _____ "Об утверждении списка победителей конкурсного отбора претендентов на право получения единовременной компенсационной выплаты учителям, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек".

Мной заключен трудовой договор с ________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

на должность ____________________ от ______ N ___ на срок не менее 5 лет.

             (предметная область)

На основании вышеизложенного прошу заключить со мной трёхсторонний договор по предоставлению единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек (далее соответственно - трехсторонний договор, выплата).

В случае прекращения трудового договора с образовательной организацией до истечения 5 лет с даты заключения трудового договора (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 8 части 1 статьи 77, пунктами 1, 2, 4 части 1 статьи 81, пунктами 1, 2, 5-7 части 1 статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации) обязуюсь возвратить единовременную компенсационную выплату в полном объеме в бюджет Брянской области. Обязуюсь исполнить требование уполномоченного органа о возврате единовременной компенсационной выплаты в течение 30 календарных дней со дня его получения.

Выплату прошу перечислить на мой расчётный счёт в текущем году

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                             (наименование банка)

г. ______________________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

Кор./счёт банка _________________________________________________________

Приложение: копия трудового договора от ____________ N __________________

"___"_______ _____ года    _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)