Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Осуществление

назначения и выплаты денежных

компенсаций семьям, в которых в период

с 01 января 2011 года по 31 декабря 2015 года

родился третий или последующий ребенок,

в соответствии с Законом Ставропольского края

от 27 декабря 2012 г. N 123-кз "О мерах

социальной поддержки многодетных семей"

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, фамилия, имя и отчество ____________________________

                                   (субъект персональных данных)

__________________ дата рождения ______________________

Адрес регистрации _____________________________________

_____________________ дата прописки ____________________

Предъявленный документ ___ серия ___ N ___ выдан "__" ____ г.

кем __________________________________________________

2. <*> Я, фамилия, имя и отчество _________________________

                    (представитель субъекта персональных данных)

_______________________ дата рождения _________________

Адрес регистрации _____________________________________

________________________ дата прописки _________________

Предъявленный документ ___ серия ____ N ___ выдан "__" ___ г.

кем __________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Серия _________ Номер __________ Дата выдачи ___________

Кем выдан ____________________________________________

3. Даю согласие Комитету труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя на обработку моих персональных данных.

4. Цель обработки персональных данных - предоставление государственной услуги "Осуществление назначения и выплаты денежных компенсаций семьям, в которых в период с 01 января 2011 года по 31 декабря 2015 года родился третий или последующий ребенок, в соответствии с Законом Ставропольского края от 27 декабря 2012 г. N 123-кз "О мерах социальной поддержки многодетных семей".

5. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, пол, возраст, адрес, гражданство, сведения об образовании, контактная информация (домашний(е) адрес(а), номера домашнего и мобильного телефонов, паспортные данные, сведения о семейном положении, любые иные данные, которые могут потребоваться Оператору в связи с осуществлением целей, указанных в п. 4 настоящего документа (далее - "Персональные данные").

6. Перечень действий с персональными данными - обработка Персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Заявитель уведомлен об ответственности за достоверность представленных сведений.

7. Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых законодательством Российской Федерации (Ставропольского края).

8. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20__ г.		______________________
		(Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Заполняется при получении согласия от представителя субъекта персональных данных.