Приложение 3. Заявление о назначении денежной компенсации родительской платы

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Осуществление

назначения и выплаты денежных

компенсаций семьям, в которых в период

с 01 января 2011 года по 31 декабря 2015 года

родился третий или последующий ребенок,

в соответствии с Законом Ставропольского края

от 27 декабря 2012 г. N 123-кз "О мерах

социальной поддержки многодетных семей"

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
о назначении денежной компенсации родительской платы

Гр. ________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) __________________

___________________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________

___________________________________________________

_____________________ телефон ______________________

Паспорт:

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить мне денежную компенсацию родительской платы на ребенка:

____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Для назначения денежной компенсации родительской платы представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экземпляров
1.	Паспорт
2.	Свидетельства о рождении
3.	Документы, подтверждающие факт проживания родителей
4.	Справка о размере родительской платы
	Дополнительно представляю:
5.

Дополнительные сведения ____________________________

___________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить денежную компенсацию родительской платы в кредитную организацию (наименование учреждения) _____________

на счет N ____________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

____________________________________________________

Сообщаю, что при обнаружении переплаты по моей вине обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму в полном объеме.

Мною заполнено и прочитано лично

________________ _______________________

            (дата)           (подпись заявителя)

Дата подачи заявления: ___.___.20__ Подпись заявителя _______

Заявление и документы гр. _______________________________

                                    (фамилия, инициалы)

_________ приняты _______ и зарегистрированы N ___ _________

_____________________________________________________

   (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

------------------------------- (линия отреза) ----------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________ приняты

                                 (фамилия, инициалы)

______ и зарегистрированы N ____ ________________________

       (дата)           (фамилия, инициалы и подпись специалиста,

                                    принявшего документы)