Приложение 1

Приложение 1
к Порядку

В комиссию по вопросам предоставления

единовременной выплаты на приобретение

жилого помещения взамен утраченного в связи с

чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _________________________________

__________________________________________________

адрес фактического проживания: _____________________

__________________________________________________

__________________________________________________

телефон: __________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия __________________ номер ____________________

выдан: ____________________________________________

дата выдачи: _______________________________________

дата рождения: _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

как собственнику утраченного жилого помещения (квартиры) __________ в результате чрезвычайной ситуации, вызванной взрывом бытового газа в жилом доме N 5, корпус 2 по улице Батова в Дзержинском районе города Ярославля, и членам моей семьи единовременную выплату на приобретение жилого помещения.

Сособственник(и) утраченного жилого помещения (квартиры):

1. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, размер доли в утраченном жилом помещении (квартире)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, размер доли в утраченном жилом помещении (квартире)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, размер доли в утраченном жилом помещении (квартире)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

4. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, размер доли в утраченном жилом помещении (квартире)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка) комиссии по вопросам предоставления единовременной выплаты на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, департаменту по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля, территориальной администрации Дзержинского района мэрии города Ярославля, комитету по управлению муниципальным имуществом мэрии города Ярославля, департаменту финансов мэрии города Ярославля, МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля". Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места регистрации, данные документа, удостоверяющего личность, и свидетельства о рождении ребенка, контактный телефон, размер доли в утраченном жилом помещении. Действия с указанными персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Мне разъяснён порядок и право предоставления единовременной выплаты на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, а также перечень оснований для отказа.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная выплата на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

подтверждаю, что предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных сведений.

"____" ___________________ 2020 г.

	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)

В комиссию по вопросам предоставления

единовременной выплаты на приобретение

жилого помещения взамен утраченного в связи с

чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _________________________________

__________________________________________________

адрес фактического проживания: _____________________

__________________________________________________

__________________________________________________

телефон: _________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность заявителя:

серия __________________ номер ____________________

выдан: ____________________________________________

дата выдачи: _______________________________________

дата рождения: _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

как члену семьи погибшего собственника утраченного жилого помещения (квартиры) ______ в результате чрезвычайной ситуации, вызванной взрывом бытового газа в жилом доме N 5, корпус 2 по улице Батова в Дзержинском районе города Ярославля, и членам моей семьи единовременную выплату на приобретение жилого помещения.

Состав семьи:

1. Дети _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

2. Родители ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

3. Супруг/супруга ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

4. Другие члены семьи: _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка) комиссии по вопросам предоставления единовременной выплаты на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, департаменту по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля, территориальной администрации Дзержинского района мэрии города Ярославля, комитету по управлению муниципальным имуществом мэрии города Ярославля, департаменту финансов мэрии города Ярославля, МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля". Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места регистрации, данные документа, удостоверяющего личность, и свидетельства о рождении ребенка, контактный телефон, размер доли в утраченном жилом помещении. Действия с указанными персональными данными включают в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Мне разъяснён порядок и право предоставления единовременной выплаты на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, а также перечень оснований для отказа.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная выплата на приобретение жилого помещения взамен утраченного в связи с чрезвычайной ситуацией в городе Ярославле, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

подтверждаю, что предоставленная мною информация является достоверной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных сведений.

"____" ___________________ 2020 г.

	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	(подпись)		(И.О. Фамилия)