Приложение 3. Информированное согласие пациента на обработку персональных данных

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 07.10.2020 N 4778

Информированное согласие
пациента на обработку персональных данных

   Я (ФИО) _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу _______________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия __________ N ________ выдан __________________________

______________________________________, дата выдачи: _______________

   В соответствии с требованиями: статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", Федерального Закона от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю свое

согласие на обработку в государственном бюджетном учреждение

здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр"

министерства здравоохранения Краснодарского края, 350007, Краснодарский

край, г. Краснодар, ул. им. Захарова, д. 63 (далее - Оператор) моих

персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, даты рождения,

адреса места жительства, информации о состоянии моего здоровья (диагнозе,

заключений специалистов и др.), сведениях о потребности и обеспеченности

медицинским оборудованием, полученных препаратах для купирования

хронического болевого синдрома, о госпитализациях на койки паллиативной

медицинской помощи (при наличии).

   В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных Оператором при условии, что их обработка

осуществляется лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.

   Оператор имеет право при обработке моих персональных данных осуществлять

действия по сбору, хранению и обезличиванию моих персональных данных при

получении соответствующего уведомления или по истечению срока хранения

медицинской карты (пятьдесят лет).

   Я оставляю за собой право отозвать свое согласие у Оператора путем подачи

письменного заявления лечащему врачу.

Контактный телефон ________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________________

Дата ________________