Приложение N 8. Внеочередное донесение на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением выделения РНК вируса гриппа

Приложение N 8
к приказу Минздрава НСО/ Минобразования НСО/
Роспотребнадзора по НСО
от 9 сентября 2020 г. N 2215/1848/635

Внеочередное донесение
на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением
выделения РНК вируса гриппа

Ф.И.О. ______________________________________________________, пол: _____________________

Дата рождения (возраст): ________________________________________________________________

Адрес жительства: _______________________________________________________________________

Фактическое проживание (если не совпадает с пропиской) __________________________________

Место учебы (класс, группа), работы {должность) _________________________________________

Дата последнего посещения _______________________ Дата заболевания ______________________

Основные симптомы в начале заболевания __________________________________________________

Дата обращения ___________________ куда (наименование учреждения) _______________________

Симптомы  при  обращении:  повышение  температуры  тела  до   _____,     насморк, кашель,

заложенность носа, боль в  горле,  кашель,  затрудненное  дыхание  (подчеркнуть),  другие

симптомы указать ________________________________________________________________________

Диагноз (форма, степень тяжести) ________________________________________________________

Дата установления _______________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз:  сахарный  диабет,  ожирение,  астма,  ВИЧ-инфекция,  беременность

(подчеркнуть) другое (уточнить) _________________________________________________________

Больной госпитализирован, амбулаторный (подчеркнуть) ____________________________________

Дата госпитализации ____________________, учреждение ____________________________________

Диагноз при госпитализации ______________________________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________________________

Амбулаторное лечение: дата начала _______________, учреждение ___________________________

Противовирусные препараты _______________________________________________________________

Сведения о прививках против гриппа, дата проведения _____________________________________

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Выраженность лихорадки (макс. Температура) ______________________________________________

Уровень поражения дыхательных путей _____________________________________________________

Наличие осложнений (пневмония, отит, синусит, др.) ______________________________________

Характер неотложных состояний(подчеркнуть) ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С, ГС

Степень _________________________________________________________________________________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ - инфекционно-токсический шок,

ОДН - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,

С - судороги,

ГС - геморрагический синдром,

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Пребывание     в     странах     (на   территориях)   неблагополучных     по      гриппу:

Наименование страны (населенного пункта) ________________________________________________

Период нахождения _______________________________________________________________________

В составе туристической группы, самостоятельно (подчеркнуть) ____________________________

Наименование тур. Фирмы _________________ количество человек в группе ___________________

Контакт с больным гриппом на территории Новосибирской области:

Характер очага: домашний, по классу, группе, учреждению _________________________________

Ф.И.О. больного с которым был контакт (если известно) ___________________________________

Обследование на грипп заболевшего (дата) ________________ Результат _____________________

Дата осложнения _________________________________________________________________________

Подключение к ИВЛ (да/нет) ___________________________ Дата _____________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Эпикриз __________________________________________________________