Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9

Утвержден постановлением
администрации муниципального
образования город Новороссийск
от 21 сентября 2020 г. N 4300

Типовая форма согласия на обработку персональных данных

 я_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

паспорт ________________, выданный ________________________________

         (серия, номер)                     (дата выдачи)

___________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего паспорт)

даю согласие ______________________________________________________

                         (наименование оператора)

находящемуся по адресу:

___________________________________________________________________

                           (адрес оператора)

на обработку моих персональных данных:

___________________________________________________________________

                  (перечень категории персональных

           данных, на обработку которых дается согласие)

в целях ___________________________________________________________

 Настоящим даю согласие на совершение в вышеперечисленных целях

следующих действий с моими персональными данными:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

посредством

__________________________________________________________________

                (описание используемых оператором

               способов обработки персональных данных:

                посредством автоматизированной

                / неавтоматизированной / смешанной обработки,

               с передачей / без передачи по внутренней

              сети организации, с передачей / без передачи

                                 по сети Интернет)

передача моих персональных данных

_________________________________________________________________

            (перечень лиц. органов, организаций,

                 на передачу персональных

               данных которым дается согласие)

Согласие действует на период

_________________________________________________________________

     (срок, в течение которого действует согласие)

и прекращается

_________________________________________________________________

     (условие прекращения обработки персональных данных)

 Данное согласие может быть отозвано по письменному заявлению

субъекта персональных данных или его законного представителя.

______ _________ _________________________

(дата) (подпись)   (расшифровка подписи)

Заместитель главы муниципального образования

Т.В. Воронина