Приложение 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

                                            Председателю межведомственной

                                                комиссии Администрации МО

                                                      "Бологовский район"

                                            Тверской области по признанию

                                               помещения жилым, пригодным

                                  (непригодным) для проживания граждан, а

                                    также многоквартирного дома аварийным

                                     и подлежащим сносу или реконструкции

                              ___________________________________________

                                                   (Ф. И. О.)

                              от ________________________________________

                           (Ф. И. О. либо наименование юридического лица)

                               Адрес: ___________________________________

                                    (место проживания (регистрации) либо

                                       юридический адрес)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                              (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                                        Документ, удостоверяющий создание

                                        юридического лица: ______________

                              ___________________________________________

                                  (вид документа, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                               Руководитель: ____________________________

                               Контактный телефон: ______________________

                               E-mail: __________________________________

                               Факс: ____________________________________

                              Заявление

     Прошу рассмотреть вопрос о признании _______________________________

     ____________________________________________________________________

           (нужное указать: пригодным (непригодным) для проживания

     ___________________________________________________________________,

     жилого помещения многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                              или реконструкции)

     расположенного по адресу: __________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (заполняется в случае, если документ сдает

     представитель по доверенности), доверенность:_______________________

                                                    (кем и когда выдана)

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (указать прилагаемые документы)

     Подпись лица, подавшего заявление:

     "___" ___________ 20__ г. __________________________ _______________

                                         (Ф. И. О.)          (подпись)