Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                       Акт

                              обследования помещения

     N ________________                           _______________________

                                                         (дата)

     ____________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе  наименования  населенного

                   пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________

                                           (кем назначена, наименование

     ___________________________________________________________________,

         органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                     комиссии)

     в составе председателя _____________________________________________

                          (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии __________________________________________________

                         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

     при участии приглашенных экспертов _________________________________

                         (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

     ____________________________________________________________________

               (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

     ____________________________________________________________________

     произвела обследование помещения по заявлению ______________________

                                (реквизиты заявителя: Ф. И. О. и адрес -

     ____________________________________________________________________

     для  физического  лица,  наименование   организации   и   занимаемая

                      должность - для юридического лица)

     и  составила настоящий акт обследования помещения __________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

     ___________________________________________________________________.

                кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                             (кем проведен контроль (испытание), по каким

                        показателям, какие фактические значения получены)

     ___________________________________________________________________.

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

     ____________________ __________________________________________

         (подпись)                        (Ф. И. О.)

     Члены межведомственной комиссии:

     ____________________ __________________________________________

     (подпись)                          (Ф. И. О.)

     ____________________ __________________________________________

     (подпись)                          (Ф. И. О.)

     ____________________ __________________________________________

     (подпись)                          (Ф. И. О.)

     ____________________ __________________________________________

     (подпись)                          (Ф. И. О.)