Приложение N 1. Заявление об установлении тарифов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
государственного регулирования
цен и тарифов Костромской области
государственной услуги по
установлению регулируемых цен
(тарифов) в сфере теплоснабжения
на территории Костромской области

исх. N _________ от _____________       Директору департамента

(регистрационный номер заявителя)       государственного регулирования

                                        цен и тарифов Костромской области

(на фирменном бланке организации)       _________________________________

Об установлении (корректировке) тарифов

______________________________

         (вид тарифа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Полное наименование организации, Ф.И.О. (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

Реквизиты: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации (ИП): __________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. (при наличии)

Исполнитель, подготовивший предложение __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. (при наличии))

Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты ______________________

_________________________________________________________________________

     Основания,   с    которыми    заявитель  обращается  в   департамент

государственного   регулирования   цен  и  тарифов   Костромской  области

(нормативные   акты):  Федеральный  закон   от   27.07.2010   N 190-ФЗ "О

теплоснабжении", Постановление Правительства  РФ  от 22.10.2012 N 1075 "О

ценообразовании в сфере теплоснабжения".

     Предложения, с которыми обращается  заявитель  (уровень тарифов), на

тепловую энергию в размере _____________________________________________.

     Период регулирования _______________ год.

     Приложение:

     1) Реестр материалов, представленных  в департамент государственного

регулирования цен и тарифов Костромской области на ____ л. в 1 экз.;

     2) иные документы (по желанию заявителя) на ____ л. в 1 экз.

Руководитель

организации (ИП) _______________ ________________________________________

                                           (расшифровка подписи)

(печать организации (при наличии))