Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на иные цели

Приложение N 1
к Порядку определения объёма и
условий предоставления субсидий
на иные цели муниципальным
бюджетным и автономным учреждениям
муниципального образования
городского округа "Воркута"

Заявка
на предоставление субсидии на иные цели
______________________________________________________
(наименование учреждения)
N ___ от "___" __________ 20__ г.

Единица измерения: руб.

N п/п	Наименование субсидии<1>	Цель предоставления субсидии (направление расходования средств)<2>	Сумма
1	2	3	4

Документы (данные), содержащие обоснование объёма субсидии:

1.

2.

...

Руководитель _________________ ___________________________

                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________ __________ _________________________ _________

              (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)  (телефон)

------------------------------

<1> Указывается в соответствии с перечнем субсидий на иные цели на текущий финансовый год, установленным постановлением администрации муниципального образования городского округа "Воркута".

<2> Указывается в соответствии с пунктом 1.2. Порядка определения объёма и условий предоставления субсидий на иные цели муниципальным бюджетным и автономным учреждениям муниципального образования городского округа "Воркута". Также указывается фактический адрес объекта, в котором планируется проведение ремонта, установка (приобретение) оборудования, осуществление иных мероприятий (проведение работ) и иная актуальная информация.