Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 11 июня 2014 г. N 1966 "Об утверждении унифицированной формы согласия пациента на обработку персональных данных"

Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области) от 11 июня 2014 г. N 1966
"Об утверждении унифицированной формы согласия пациента на обработку персональных данных"

В целях исполнения требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и обеспечения унификации документации в государственных медицинских организациях Новосибирской области приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму Согласия пациента на обработку персональных данных (далее - форма).

2. Руководителям государственных медицинских организаций Новосибирской области (далее - медицинские организации) применять утвержденную форму при обращении граждан в медицинские организации за оказанием медицинской помощи в соответствии с нормами Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела развития информационных технологий министерства здравоохранения Новосибирской области Ларина С.А.

Врио министра

О.И. Иванинский

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 11 июня 2014 г. N 1966

Согласие пациента на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________,

паспорт серия ____________ номер ___________________, выдан _____________________________

________________________________________________________________________________________,

                           (дата и название выдавшего органа)

_________________ года рождения,

Этот раздел бланка заполняется только на несовершеннолетних, либо недееспособных лиц Я,_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________ паспорт серия _______ номер _____________, выдан ______________________ ______________________________________________________________________, (дата и название выдавшего органа) ___________ года рождения, являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель и т.д.) ребенка или лица, признанного недееспособным ________________________________________________________ ______________________________________________________________________. (Ф.И.О. ребенка или недееспособного лица полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку _______________________ (далее - Оператор) моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (лица, законным представителем которого я являюсь) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе самостоятельно обрабатывать либо передавать на обработку уполномоченным на то должностным лицам, заключившим соглашение о неразглашении персональных данных, мои (лица, законным представителем которого я являюсь) персональные данные посредством внесения их в информационные системы министерства здравоохранения Новосибирской области, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими (лица, законным представителем которого я являюсь) персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, заключившим соглашение о неразглашении персональных данных.

Срок хранения моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты). Передача моих (лица, законным представителем которого я являюсь) персональных данных иным лицам или иное их разглашение, кроме случаев, прямо предусмотренных настоящим согласием, может осуществляться только с моего письменного разрешения.

Настоящее согласие дано мной "______" _______________ ______ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Субъект персональных данных (законный представитель)
Представитель Оператора
	(Должность, Ф.И.О.)