Приложение N 8. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) (форма)

Приложение N 8
(с изменениями от 10 февраля 2022 г.)

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

                          _____________________

                          (лицензирующий орган)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о внесении изменений в реестр лицензий

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                   предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _________ серия _________ N _________,

                                 (вид документа)

Выдан "__" __________ ____г. ____________________________________________

                                          (кем выдан)

проживающий: ____________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

адреса    мест    осуществления    лицензируемого    вида   деятельности:

_________________________________________________________________________

телефон: ______________________, факс (при наличии): ___________________,

электронная почта (при наличии): _______________________, государственный

регистрационный    номер    записи    о    государственной    регистрации

индивидуального предпринимателя: _______, свидетельство о государственной

регистрации физического лица  в качестве индивидуального предпринимателя:

серия ______________ N __________, выдано "__" __________________ ____ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

серия: ____________, N __________, выдано "__" __________________ ____ г.

реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  внесение  изменений   в   реестр   лицензий,   либо   иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _____________________

                                                 (дата и номер документа)

_________________________________________________________________________

 (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4

  мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

прошу внести изменения в реестр лицензий от "__" _________________ ____г.

N ________________________ в связи с ____________________________________

                                               (причина)

на осуществление: _______________________________________________________

                (лицензируемый вид деятельности** с указанием выполняемых

                               работ (оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми

актами,  регулирующими  осуществление   указанного   вида   деятельности,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр  лицензий  согласно

описи на ____ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме: направлять информацию; не направлять информацию.

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

____________________________________                  ___________________

       (фамилия и инициалы)                                (подпись)

                           М.П. (при наличии)

------------------------------

** Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

------------------------------