Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.20 г. N 503

Форма

                       _________________________

                         (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ______________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ______

                                   (вид документа)

N _____, выдан "___" _____ г. ___________________________________________

                                         (кем выдан)

проживающий: ____________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

телефон: __________, факс: ____________, электронная почта: _____________

основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ___________, серия: __________, N ____________,

выдано "___" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

серия: _________________, N ________________, выдано "___" ___________ г.

реквизиты документа, подтверждающего  факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины,

_________________________________________________________________________

                   (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

_________________________________________________________________________

   (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

     С  условиями  и  требованиями  лицензирования, а также  нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление  данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме: направлять информацию; не направлять информацию.

       -----------------------------------------------

                  (ненужное зачеркнуть)

Отметка   о   необходимости   получения   выписки  из  реестра  лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

-----------------------------------------

        (ненужное зачеркнуть)

    ______________________  ___________

     (фамилия и инициалы)    (подпись)

                   М.П. (при наличии)