Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к технологической схеме
предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции",
утвержденной распоряжением
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от "23" сентября 2020 N 3.37-497-р

                                В министерство сельского хозяйства и

                                торговли Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________

             (полное и (или) сокращенное наименование,

              организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

                   (место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать  лицензию на розничную  продажу  алкогольной продукции

на срок: ___________________________________________________________

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)	Значение координат стационарного торгового объекта

	Приложения:	К-во листов

Почтовый адрес:
Телефон / факс:
Адрес электронной почты:

Способ направления документов в ходе предоставления государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

(наименование должности) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	Ф.И.О.

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером __________ от "__ " ______________

20__ г.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)