Приложение N 4. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Шебекинского городского округа

Приложение N 4

к Порядку

предоставления служебных жилых помещений

специализированного жилищного фонда

Шебекинского городского округа

                                         Главе администрации

                                    Шебекинского городского округа

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Дата рождения

                                ________________________________________,

                                Паспорт _________________________________

                                     (серия и номер, наименование органа,

                                _________________________________________

                                    выдавшего паспорт, дата выдачи,

                                           код подразделения)

                                зарегистрированного (ой) по месту

                                жительства по адресу: ___________________

                                ________________________________________,

                                Почтовый адрес: _________________________

                                ________________________________________,

                                Телефон _________________________________

                                Место работы ____________________________

                                _________________________________________

                                Должность _______________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

              о предоставлении служебного жилого помещения

    специализированного жилищного фонда Шебекинского городского округа

    Прошу предоставить мне служебное жилое помещение  специализированного

жилищного фонда Шебекинского городского округа.

Члены моей семьи:

супруг (супруга)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

     (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи,

                              код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

     (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи,

                              код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт _________________________________________________________________

     (серия и номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи,

                              код подразделения)

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

родители:

Служебное жилое помещение прошу предоставить  совместно  с  членами  моей

семьи

_________________________________________________________________________

                        (степень родства, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

            (порядковый номер, наименование и номер документа,

                        кем и когда выдан документ)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

    Подпись __________________/ ________________________________________/

(фамилия, имя, отчество)

                     Дата "__" __________ 20__ г.