Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей, из
регионального банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, для
передачи их на воспитание в семьи граждан,
выдача предварительных разрешений на
усыновление (удочерение) детей, в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"

                                 Расписка

                            о приеме документов

Государственная услуга: _________________________________________________

                             (наименование государственной услуги)

Заявитель: ______________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

Дата приема (регистрации) документов "___" _____________ 20___ г.

N п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, экземпляров

Подпись ___________ _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      должностного лица, принявшего документы; контактный

                         телефон, по которому заявитель в течение срока

                       предоставления государственной услуги может узнать

                            о стадии рассмотрения заявления и времени,

                                    оставшемся до ее завершения)

С уведомлением ознакомлен:           Отправлено заявителю по электронной

________ _________________           почте/в конверте

подпись  инициалы, фамилия           ____________ _______________________

          заявителя, дата               подпись       инициалы, фамилия

                                                  должностного лица, дата