Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
осуществляющим общественно
значимые проекты

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия __________ номер ____________, выдан _____________________,

________________________________________________________________________,

                            (кем выдан, дата)

     В  рамках  обращения на получение субсидии из бюджета муниципального

образования  город Губкинский на реализацию общественно значимого проекта

даю  согласие на обработку своих персональных данных Администрации города

Губкинский,  в  том  числе  на любое действие (операцию) или совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное, имущественное положение;

     - сведения о профессии, образовании;

     -  иные  дополнительные  сведения,  переданные  мною  лично в рамках

обращения на предоставление субсидии.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

            _________________  ___________________________

                 (подпись)     (расшифровка подписи, дата)