Приложение N 1. Форма заявления на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями,
осуществляющим общественно
значимые проекты

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   Заместителю главы Администрации города

                                   по внутренней политике

                                   ______________________________________

                               Заявление

                         на получение субсидии

     В  соответствии с постановлением Администрации города Губкинского от

___________  N  ________  "Об утверждении порядка предоставления субсидий

некоммерческим      организациям,    не    являющимся    государственными

(муниципальными)    учреждениями,   осуществляющим  общественно  значимые

проекты"  прошу предоставить субсидию на реализацию общественно значимого

проекта ________________________________, в размере _____________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью) руб.

Наименование некоммерческой организации
Место нахождения организации
Почтовый адрес
Идентификационный номер налогоплательщика
Адрес электронной почты
Телефон/факс
Срок реализации общественно значимого проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно значимого проекта (руб.)
Запрашиваемый размер субсидии (руб.)
Предполагаемая сумма софинансирования (руб.)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению субсидия
Расчет предоставляемой субсидии

     Приложение:

     1) описание общественно значимого проекта, стр. ___;

     2)    копии  учредительных  документов  некоммерческой  организации,

заверенные руководителем организации, стр. __;

     3)  копия  свидетельства  о  государственной  регистрации в качестве

юридического лица, заверенная руководителем организации, стр. __;

     4)  выписка  (либо  копия,  заверенная руководителем организации) из

Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,  действительная  не

более 6 месяцев, стр. __;

     5)  документ, подтверждающий полномочия руководителя организации или

иного    уполномоченного    лица   на  осуществление  действий  от  имени

организации, стр. ____;

     6)    оригиналы  письменных  согласий  от  руководителей  или  иного

уполномоченного    лица    некоммерческой   организации,  руководителя  и

исполнителей мероприятия на обработку их персональных данных, стр. ____;

     7)   копию  отчетности,  представленной  Заявителем  в  Министерство

юстиции  Российской  Федерации  (его территориальный орган) за предыдущий

отчетный год;

     8) иные сведения, стр. ____.

     Настоящим на дату подачи заявки сообщаю следующее:

     1)    у   ______________________________  отсутствует  неисполненная

обязанность    по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,

штрафов,  процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах;

     2)    у    ____________________________    отсутствует  просроченная

задолженность  по  возврату  в  бюджет  муниципального  образования город

Губкинский  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность

перед бюджетом муниципального образования город Губкинский;

     3)  ______________