Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                        Кому ____________________________

                                        _________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                        (от) ____________________________

                                        _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        в лице представителя ____________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя)

                                        действующего на основании _______

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                             Заявление

     Прошу    предоставить    мне   жилое  помещение  маневренного  фонда

муниципального образования _____________________ сельское поселение.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения

     ____________________________________________________________________

     4. Семейное положение

     ____________________________________________________________________

     5. Место работы

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Контактный телефон ______________________________________________

     7. Основание для предоставления жилого помещения маневренного  фонда

     муниципального  образования  ___________________  сельское поселение

(нужное отметить):

/-\ в связи с капитальным ремонтом  или  реконструкцией  дома, в  котором

\-/ находится жилое помещение, занимаемое по договору  социального  найма

/-\ в связи с утратой жилого помещения в  результате обращения  взыскания

\-/ на это жилое помещение, которое  было  приобретено  за  счет  кредита

    банка или  иной кредитной  организации либо  средств  целевого займа,

    предоставленного юридическим лицом на приобретение жилого  помещения,

    и  заложено  в  обеспечение   возврата  кредита  или  целевого  займа

/-\ в связи с непригодностью жилого помещения для проживания в результате

\-/  чрезвычайных обстоятельств

/-\ в связи с непригодностью жилого помещения для проживания

\-/ _____________________________________________________________________

    8. Сведения о членах  семьи,  намеренных  вселиться  со мной в  жилое

     помещение маневренного фонда:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения

8. Уведомление о принятом решении прошу направить:

/-\ по почте ____________________________________________________________

\-/ (почтовый адрес)

/-\ выдать на руки

\-/______________________________________________________________________

Подтверждаю отсутствие у меня и членов моей семьи, указанных в заявлении,

в собственности жилых помещений на территории муниципального  образования

_____________________ сельского поселения, пригодных для проживания.

Даю согласие на обработку персональных данных в целях предоставления  мне

и членам моей семьи жилого помещения маневренного фонда.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление подано __________________ Заявление принято ___________________

                     (дата)                                   (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя __________________ Подпись ____________________________