Приложение N 1 к Правилам аккредитации журналистов средств массовой информации при администрации города Тамбова Тамбовской области

Приложение N 1
к Правилам аккредитации
журналистов средств массовой
информации при администрации
города Тамбова Тамбовской
области

                                   Заявка

            на  аккредитацию  журналистов средств массовой информации при

                   администрации города Тамбова Тамбовской области

     Прошу  предоставить постоянную аккредитацию при администрации города

            Тамбова Тамбовской области журналистам редакции

_________________________________________________________________________

                             (наименование СМИ)

СВЕДЕНИЯ О РЕДАКЦИИ СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
Наименование редакции
Юридический адрес редакции (с индексом)
Фактический адрес редакции (с индексом)
Ф.И.О. главного редактора (полностью)
Телефон главного редактора
Факс редакции
Электронный адрес редакции
СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Название
Форма периодического распространения
Примерная тематика и (или) специализация
Территория распространения
Учредитель (соучредители)
Для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм
Канал
Время (сетка) вещания
Общий объем вещания в неделю, посвященный проблемам города Тамбова (в часах)
Для периодических печатных изданий
Вид (газета, журнал, бюллетень, альманах, сборник и т.д.)
Периодичность выхода в свет
Формат
Количество полос
Тираж (за неделю)
Для сетевых изданий
Доменное имя сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
Основные разделы сайта
Среднее число посетителей в день

     Личные    данные     журналистов    и    технических    специалистов

Фамилия, имя, отчество, псевдоним (если имеется)	Должность	Паспортные данные (серия, номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты

     Достоверность  сведений, указанных в настоящей заявке, и прилагаемых

документов подтверждаю.

Должность руководителя редакции

____________________ (личная подпись)

М.П.

___________________ подпись ___________________ (расшифровка подписи)