Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Главного управления
организации торгов
Самарской области
от 14.10.2020 г. N 216

	____________________________
	(гриф секретности)
	Экз. N Номер экземпляра 1

Сведения
об исполнении (о расторжении) контракта

				Коды
	Форма по ОКУД
	от "___" _____________ 20_____ г.	Дата
Наименование заказчика
	(полное наименование)
		ИНН
	(сокращенное наименование)	КПП
	Идентификационный код заказчика
	Номер реестровой записи в реестре контрактов
	Признак исполнения контракта
	Дата заключения контракта
	Номер контракта

Раздел I. Исполнение контракта

Информация об исполнении			Количество (объем)	Информация об оплате		Иная информация	Наименование и код валюты	Сумма в валюте контракта	Курс валюты	Сумма в рублях
наименование	дата	номер		дата	номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Наименование страны происхождения или информация о производителе товара

Наименование товара	Код товара 2	Страна происхождения (производитель товара)	Код страны по ОКСМ
1	2	3	4

Сведения о начислении неустоек (штрафов, пеней) в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, предусмотренных контрактом, стороной контракта

Причины начисления неустоек (штрафов, пеней) (при наличии)

Сторона контракта - плательщик	Основание начисления неустойки (штрафа, пени)	Размер начисленной неустойки (штрафа, пени)	Документ, подтверждающий факт уплаты неустойки (штрафа, пени)	Размер взысканной неустойки (штрафа, пени)	Основание для возврата суммы излишне уплаченной (взысканной) неустойки (штрафа, пени)	Размер возвращенной плательщику суммы неустойки (штрафа, пени)
1	2	3	4	5	6	7

Раздел II. Расторжение контракта

Основание расторжения контракта

Наименование и реквизиты документа, являющегося основанием расторжения контракта

Цена контракта, рублей	Фактически оплачено заказчиком, рублей	Дата расторжения	Основание и причина
1	2	3	4

Заказчик или иное уполномоченное лицо
				(подпись)					(расшифровка подписи)
		Отметки о приеме сведений
Ответственный исполнитель
	(должность)				(подпись)			(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ г.

Номера страниц
Всего страниц
Уч. N 1

"Обратная сторона последней страницы" 1

Уч. N __________

Отп. ______ экз.

1-й - ____________;

2-й - ____________;

3-й - ____________;

4-й - ____________;

5-й - ____________;

с ЖМД N ________

исп. (фамилия, инициалы)

отп. (фамилия, инициалы)

тел. _____________

дата "___" ______________ г.

1 Указывается в случае, если Сведения об исполнении (о расторжении) контракта содержат сведения, составляющие государственную тайну.

2 Указывается код товара в соответствии с Общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности (Общероссийским классификатором продукции).