Приложение 5. Заявка на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения, внесение
изменений и дополнений в лицензии на
пользование недрами, переход права
пользования участками недр и переоформление
лицензий, досрочное прекращение права
пользования участками недр местного значения
на территории Чукотского автономного округа"

В Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявка
на внесение изменений и дополнений в лицензию на пользование недрами

10004313.171

(наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя)

просит Вас внести изменения и дополнения в лицензию на пользование недрами

_______________________________________________________________________________

(вид, номер, дата государственной регистрации лицензии)

Наименование участка недр _______________________________________________________, расположенного в _____________________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка ________________________________________________ га.

Целевое назначение работ ____________________________________________________

Обоснование причин необходимости внесения изменений и дополнений в лицензию

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ______________________________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о продлении срока действия лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

_________________________________________________ (наименование организации)

________________ (подпись) ________________________________________ (Ф.И.О.)

М.П. "___" __________________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________________

Адрес для переписки ____________________________________________________________

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению ______________________________________

"___" ____________________ 20__ г.