Приложение 6. Заявка на досрочное прекращение права пользования недрами

Приложение 6
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения, внесение
изменений и дополнений в лицензии на
пользование недрами, переход права
пользования участками недр и переоформление
лицензий, досрочное прекращение права
пользования участками недр местного значения
на территории Чукотского автономного округа"

В Департамента промышленной политики

Чукотского автономного округа

Заявка
на досрочное прекращение права пользования недрами

_______________________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) уведомляет об отказе от права пользования недрами, предоставленного лицензией

_______________________________________________________________________________

(вид, номер, дата государственной регистрации лицензии)

Наименование участка недр ________________________________________________________,

расположенного в _____________________________ районе Чукотского автономного округа.

Целевое назначение работ ___________________________________________________________

Обоснование причин отказа

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заявитель __________________________________________ принимает на себя обязательства по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на пользование недрами.

Информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Срок прекращения права пользования недрами ___________________________________

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)			(подпись)				(Ф.И.О.)
М.П		"		"				20		г.
Телефон/факс/E-mail для контакта
Адрес для переписки

Примечание:

Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером. Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________

"

"

20

г.