Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Приложение 1
к административному регламенту

                            Главе муниципального образования "Енотаевский

                                            (наименование уполномоченного

                                          органа местного самоуправления)

                                                      район" С.А. Левшину

                               (фамилия, имя, отчество должностного лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       (для физических лиц: фамилия, имя,

                                                  отчество (при наличии);

                                       для юридических лиц: фамилия, имя,

                                           отчество уполномоченного лица,

                                           организационно-правовая форма,

                                                 наименование, ОГРН, ИНН)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (реквизиты документа,удостоверяющего

                                       личность,наименование,номер и дата

                                    документа, удостоверяющего полномочия

                                 лица, представляющего интересы заявителя

                                          в установленном законом порядке

                                                (в случае,если заявителем

                                           является уполномоченное лицо))

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       (место проживания - для физических

                                              лиц, место нахождения - для

                                                         юридических лиц)

                               __________________________________________

                                                (адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                                             (номер контактного телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  муниципальную  услугу  в  соответствии  со

ст. 39.9 Земельного  кодекса  Российской  Федерации  и  предоставить  мне

земельный  участок  в  постоянное  (бессрочное) пользование с кадастровым

номером   30:03: _________________,   вид   разрешенного   использования:

_________________________________________________________________________

      (указать вид разрешенного использования земельного участка)

расположенный: __________________________________________________________

                    (указать месторасположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

Площадь земельного участка: _____________________________________________

                                (указать площадь земельного участка)

Цель использования земельного участка __________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ____________________

(выдать на руки, направить почтовой связью, направить копии документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, по адресу

            электронной почты, через МФЦ (нужное указать).

В случае  отказа в  приеме к рассмотрению  обращения  уведомление об этом

прошу выдать (направить) следующим способом*: ___________________________

(направить в электронной форме по адресу электронной почты или в личный

      кабинет в едином портале или региональном портале, через МФЦ

                           (нужное указать).

* данное   поле   заполняется  при  обращении  за  получением   услуги  в

электронной   форме   с   использованием   усиленной    квалифицированной

электронной подписи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О   персональных   данных":   даю   свое   согласие,   а  также согласие

представляемого   мною   лица,   на   обработку    персональных    данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование, распространение, обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления администрацией

муниципального  образования  "Енотаевский район"  муниципальных  услуг) и

передачу   такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,  установленных

действующим  законодательством,  в том числе в автоматизированном режиме.

Приложение: ___________________________________

"__" _________ 20__ г.      ___________________      ____________________

                                (Ф.И.О.)             (подпись заявителя)"