Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по рукопашному бою, памяти Героя Советского Союза генерал-лейтенанта Слюсаря А.Е.

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов
по рукопашному бою, памяти Героя Советского Союза
генерал-лейтенанта Слюсаря А.Е.

Название команды ________________________________________________________

                   (ВУЗ, наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Адрес ВУЗа ______________________________________________________________

              (полный почтовый адрес с индексом, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	ФИО (полностью)	МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК: слово "ДОПУЩЕН", подпись и печать врача напротив каждого участника
1
2
3...

Всего допущено к соревнованиям _______ человек.

М.П.	Врач		/		/
Печать медицинского учреждения, в котором участника проходили диспансеризацию		подпись		расшифровка подписи ФИО врача полностью
Ректор			/		/
		подпись		расшифровка подписи
М.П.
Гербовая печать ВУЗа
Заведующий кафедрой физического воспитания			/		/
		подпись		расшифровка подписи
Тренер			/		/
		подпись		расшифровка подписи