Приложение 1. Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 1

к Положению о территориальном
реестре экспертов качества
медицинской помощи
по Московской области

                                     В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                              от_________________________________________

                                                  инициатор

                             Ходатайство

           о включении врача-специалиста в территориальный

      реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

              _____________________________________________

                              инициатор

просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей)-специалиста(ов) для включения

в территориальный реестр экспертов   качества   медицинской   помощи   по

Московской области

Краткие сведения о кандидате(ах):

N п/п	Ф.И.О.	Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)	Место работы по специальности	Должность по месту работы по специальности	Контактный телефон	Специальность (специальности) в соответствии с номенклатурой специальностей

Приложения:

1) пакет(ы)   документов   в     соответствии  с п. 2.5    Положения    о

территориальном реестре  экспертов   качества   медицинской   помощи   по

Московской области.

2) заявление врача-специалиста по форме  приложения   2 к   Положению   о

территориальном реестре  экспертов   качества   медицинской   помощи   по

Московской области.

Подпись руководителя                                               Ф.И.О.

Дата