Приложение 2. Заявление для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 2

к Положению о территориальном
реестре экспертов качества
медицинской помощи
по Московской области

                                     В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                                  от____________________________________,

                                          (должность, организация)

                                Заявление

     Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в  реестр  экспертов

качества медицинской помощи по Московской области по ____________________

                                                        (специальность)

Представляю  краткие  сведения о себе:____________,_________г.р., паспорт

серия________номер___________выдан________________г_______. СНИЛС_______.

Занимаю должность ______________ ___________________ ____________________

Диплом по специальности _______________ _______N от ___ _________ _____г,

регистрационный N_____________________.

Смена фамилии __________________________________ (при смене фамилии)

В __________________   защитила докторскую     (кандидатскую) диссертацию

______________________________________________(при наличии).

Имею сертификат(ы) специалиста по специальностям: _______________ _______

регистрационный номер ____ от __________ г.

Врач высшей категории по специальности _____________N__________от______г.

(при наличии)

Удостоверение о   повышении   квалификации   по   программе   "Экспертная

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования"  {может быть

другая программа обучения, но обязательно - в ОМС)______________________.

Контактная информация +7________, + ___________. адрес электронной почты.

"___"____________________ 2017

_________________________ (расшифровка подписи)

Приложения:

1) пакет(ы) документов в соответствии    с     п. 2.5     Положения     о

территориальном реестре экспертов качества    медицинской    помощи    по

Московской области;

2) письменное согласие  на   обработку   моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от    27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" *.

Подпись                                                            Ф.И.О.

Дата

                                               * простая письменная форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     зарегистрирован (а) по адресу:_____________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

     серия _______ номер _______ выдан __________________________________

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  Территориальным

фондом  обязательного  медицинского страхования Московской области (далее

-  ТФОМС  МО),  расположенного по адресу Московская область, г. Балашиха,

ул. Орджоникидзе,   д. 4,  моих  персональных  данных,  представленных  в

соответствии  с  приказом  Федерального  фонда обязательного медицинского

страхования  (далее  -  ФОМС) от 13.12.2011 N 230 "Об утверждении порядка

ведения  территориального  реестра  экспертов качества медицинской помощи

территориальным    фондом    обязательного   медицинского  страхования  и

размещения  его на официальном сайте территориального фонда обязательного

медицинского страхования в сети "Интернет".

     Предоставляю  ТФОМС  МО право осуществлять все действия (операции) с

моими   персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение.  ТФОМС  МО  вправе

обрабатывать  мои персональные данные посредством внесения их в реестры и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.

"____"_____________ _____ г.

Подпись субъекта персональных данных

_______________/____________________